Комплексное нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости

Е.П. Тарутта, профессор, доктор медицинских наук, Е.Н. Иомдина, доктор биологических наук, H.Ю. Кушнаревич, кандидат медицинских наук, Т.С. Смирнова, кандидат медицинских наук, Н.А. Тарасова. ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий».

Согласно трехфакторной теории патогенеза миопии, одним из ведущих звеньев ее развития является ослабленная аккомодация [1]. Нарастающая зрительная нагрузка, широкое применение компьютеров при обучении и профессиональной деятельности приводят к нарушению работы аккомодационной системы, к развитию астенопических жалоб и к прогрессированию миопии у детей, подростков и лиц молодого возраста. Это заставляет искать эффективные способы профилактики и лечения нарушений аккомодации.
Нарастающая зрительная нагрузка, широкое применение компьютеров при обучении и профессиональной деятельности приводят к нарушению работы аккомодационной системы, к развитию астенопических жалоб и к прогрессированию миопии у детей, подростков и лиц молодого возраста. Это заставляет искать эффективные способы профилактики и лечения нарушений аккомодации.

Для оценки состояния аккомодации наиболее распространенным оказалось исследование объема абсолютной (ОАА) и особенно запасов относительной аккомодации (ЗОА), поскольку этот интегральный показатель отражает состояние цилиарной мышцы и наиболее существенно реагирует как на изменение течения миопии, так и на различные лечебные мероприятия. В последние годы данные субъективные методики были дополнены новыми объективными методами исследования аккомодации. Некоторые из них использованы в данной работе.
Одним из основных механизмов, который приводит к ослаблению аккомодации, является недостаточное кровоснабжение. В основу предполагаемого комплекса методов нехирургического лечения миопии положен патогенетический подход. Отобраны и рекомендуются для использования в широкой клинической практике только те методики, которые, как показали специальные исследования, нормализуют или улучшают состояние аккомодации и гемодинамики и тем самым предотвращают или тормозят развитие миопии.

В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца совместно с фирмой МАКДЭЛ разработан и апробирован в течение последних 15 лет метод лечения нарушений аккомодационного аппарата глаза при миопии и зрительном утомлении [2]. Метод предусматривает транссклеральное бесконтактное воздействие на цилиарную мышцу с помощью инфракрасного лазерного излучения.
Проведенные ранее экспериментальные исследования позволили обосновать дозу малой мощности (0,2 Дж/см2) стимулирующего действия на ткани глаза лазера с длиной волны 1,3 мкм. Морфологические исследования показали, что такой режим лазерного воздействия не вызывает каких-либо деструктивных изменений и является безопасным для всех структур глаза. При этом усиливается метаболическая активность как эпителиальных клеток, так и соединительной ткани цилиарного тела [2].
Кроме того, для улучшения функционального состояния тканей глаза длительное время используется магнитофорез. В основе реакций органов и систем на воздействие магнитных полей (МП) лежит как местный, так и гуморально-рефлекторный механизм действия. Основной точкой приложения МП на тканевом и органном уровне является микроциркуляторное русло. Общая реакция характеризуется нормализацией гемо- и нейродинамики, а также повышением адаптационных резервов эндокринной и иммунной систем. Исследования последних лет показали, что под влиянием магнитного поля увеличивается количество функционирующих капилляров, улучшается кровенаполнение сосудов и значительно ускоряется тканевой кровоток, улучшается микроциркуляция [5].
В последние годы установлено положительное влияние адреноэргетика – 2,5% раствора ирифрина на аккомодационный аппарат глаза пациентов с прогрессирующей миопией и астенопией [3, 4].
Для повышения эффективности функционального лечения прогрессирующей близорукости и нарушений аккомодации предлагается технология комбинированного функционального и медикаментозного лечения прогрессирующей близорукости, которая предусматривает применение комплекса нехирургических методов: транссклеральную низкоэнергетическую лазерную стимуляцию цилиарного тела (с использованием аппарата МАКДЭЛ-09), магнитофорез с тауфоном, курс инстилляций 2,5% раствора ирифрина, 4% тауфона в сочетании с домашними тренировками цилиарной мышцы.
Показания к использованию медицинской технологии
Прогрессирующая миопия слабой, средней и высокой степени у детей, подростков и лиц молодого возраста, нарушения аккомодации.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Относительные противопоказания: возраст ребенка менее 4 лет, гипервозбудимость, беременность.
Абсолютные противопоказания: воспалительные заболевания переднего и заднего отрезка, новообразования или предопухолевые состояния в области глаза, узкоугольная или закрытоугольная глаукома, внутричерепная гипертензия и гипертония в стадии декомпенсации, общие острые инфекционные заболевания, заболевания крови.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1. Стандартное оборудование офтальмологического кабинета (щелевая лампа, офтальмоскоп, тонометр Маклакова, таблица для определения остроты зрения или проектор знаков).
2. Авторефкератометр 760А Nidek (Япония), рег. ФС №2006/2638;
3. Авторефрактометр RM-8800 TOPCON (Япония), рег. ФС №2006/1212.
4. Аппарат ИК-лазерный для коррекции аккомодационно¬рефракционных нарушений зрения МАКДЭЛ (ЗАО МАКДЭЛ, Россия) рег. М3 РФ № ФС 022а 4106/2510-05.                                                                                                                                                                                                                                                             5.Аппарат магнитотерапевтический низкочастотный «Полюс-3» (ОАО «БЗ РЭМА»), рег. № ФС №2005/788.
6. Бинокулярный авторефкератометр «открытого поля» Grand Seiko WR-5100К (Япония) рег. ФС № 2005/749.
7. Ирифрин 2,5% (фенилэфрин), капли глазные, 2,5% раствор для инстилляций (флакон 5 мл), (Индия), рег. № 013268/01-2001.
8. Тауфон 4% (таурин, 4%) капли глазные (тюбик-капельницы полимерные 5 мл) (Россия), рег. № ЛС-001210.
Описание медицинской технологии
Комплексное нехирургическое лечение прогрессирующей миопии предусматривает проведение 10 процедур низкоэнергетической транссклеральной лазерной стимуляции цилиарного тела (в течение 2 недель) в сочетании с курсом из 10 процедур магнитофореза с тауфоном (в течение 2 недель). Данное функциональное лечение проводится в амбулаторных условиях 2-3 раза в год. В промежутках между курсами лечения пациентам рекомендуется проведение комплекса домашних упражнений – тренировок цилиарной мышцы в сочетании с медикаментозным воздействием по следующей схеме.
1. Упражнение «Метка на стекле». Пациент в назначенных ему очках для дали становится у окна на расстоянии 25-30 см от оконного стекла. На стекле на уровне глаз крепится метка: буква «С» диаметром 2-3 мм черная на белом фоне. Вдали на линии взора, проходящей через эту метку, пациент намечает какой-либо предмет для фиксации. Затем поочередно переводит взор то на метку на стекле, то на предмет. Упражнения проводятся ежедневно, однократно. Первые три дня продолжительность каждого упражнения составляет 3 мин., последующие три дня – 5 мин., в остальные дни – 7 мин.
2. «Ракетка». Для проведения методики нужна ракетка размером примерно 20×10 см с горизонтальной щелью над рукояткой и линейка длиною 60 см. Линейка вставляется в щель ракетки. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке. На передней поверхности ракетки буква «С» величиной 2 мм черного цвета. Пациент приставляет к щеке под глазом (другой глаз закрыт) линейку прибора (ракетки) и затем медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква «С» станет расплывчатой и похожей на букву «О». После этого пациент отодвигает ракетку от глаза, добиваясь того, чтобы буква «С» вначале становилась ясно видимой, а потом расплывалась. Упражнения проводят в течение 7 10 мин. для каждого глаза с интервалом в 20 минут. Необходимо следить, чтобы знак на ракетке во время упражнений был хорошо освещен. При близорукости до 3,0 дптр упражнения проводятся без очков. При близорукости свыше 3,0 дптр – в очках для чтения.
3. На фоне упражнений в течение 1 мес. пациентам рекомендуют форсированные инстилляции р-ра тауфона 4%: по 1 капле 4 раза с интервалом 10 мин. в течение 1 часа. В течение этого месяца рекомендуют также инстилляции р-ра ирифрина 2,5% по 1 капле через день на ночь.
4. 2 раза в год рекомендуется проводить 10 сеансов массажа «воротниковой» зоны спины.
5. 2 раза в год в течение 1-1,5 мес. рекомендуется курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники.
6. Рекомендуется физическая активность преимущественно на свежем воздухе (плаванье, настольный теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и т.п.).
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения
Возможные осложнения могут быть связаны с индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов (тауфона или ирифрина). В этом случае инстилляции соответствующих капель должны быть прекращены.
Эффективность использования медицинской технологии
Прослежены непосредственные и отдаленные (более 10 лет) результаты лечения 286 пациентов в возрасте 7-23 лет (ср. 12,7±2,4 лет), из них с миопией слабой степени – 116, с миопией средней степени – 114, с миопией высокой степени – 52 пациента. Темп прогрессирования миопии до лечения составлял 0,25 -0,75 дптр/год, запас относительной аккомодации 1,06±0,7 дптр (от 0 до 2,6 дптр). Обследование включало визо-, рефракто- и аккомодометрию (определение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения и объема абсолютной аккомодации), а также определение запасов относительной аккомодации (ЗОА) до и после лечения; биомикроскопию и офтальмоскопию.
Всем пациентам проводили транссклеральную лазерстимуляцию цилиарной зоны, поскольку, как показали исследования последних лет, эта процедура улучшает кровоснабжение цилиарной мышцы и хориоидеи, нормализует работу аккомодационного аппарата [2]. Процедура предусматривает использование устройства МАКДЭЛ 00.00.09 в виде специальных очков, обеспечивающих инфракрасное излучение с длиной волны 1,3 мкм в области цилиарной зоны. Для достижения максимального эффекта использовали 2 и 3 режимы излучения (1,0-1,5 мВт) в течение 2-3 мин. Курс состоял из 8-10 процедур один или два раза в день (в последнем случае с 30-40 минутным перерывом).
Наряду с лазерстимуляцией проводили также курс инстилляционного или ванночкового магнитофореза с 4% раствором тауфона с использованием низкоинтенсивного около 10 мТл переменного 50-периодного магнитного поля с частотой следования импульсов 12,5 Гц и временем реверса 10 с, индуцируемого аппаратом для магнитотерапии «Полюс-3». Продолжительность воздействия 10 минут. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. При этом удается суммировать в одной процедуре положительное действие обоих факторов – магнитного поля и лекарственного препарата.
Курс комбинированного лечения, включавшего магнитофорез с 4% раствором тауфона и транссклеральную лазерстимуляцию проводили каждые полгода.
В перерывах между курсами данного функционального лечения пациентам назначали комплекс домашних упражнений для цилиарной мышцы в сочетании с инстилляциями 4% тауфона и 2,5% ирифрина по схеме, приведенной выше.
В контрольную группу вошли 52 пациента той же возрастной группы с аналогичными показателями рефракции и таким же темпом прогрессирования миопии. Контрольная группа данного лечения не получала.
Обследование пациентов с тщательным осмотром глазного дна производили до и после лечения, а также каждые 6 мес. в течение всего периода наблюдения. Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам до и после лечения определяли положение ближайшей (р.р.) и дальнейшей (р.г.) точек ясного видения, объем абсолютной и запасы относительной аккомодации, а также аккомодационный ответ, определенный с помощью бинокулярного автрефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100К.
В результате лечения у всех пациентов было отмечено повышение как некорригированной, так и корригированной остроты зрения (в имеющихся очках) на 0,1-0,2 (1,4±0,2); при этом астенопические жалобы исчезали обычно после 3-й процедуры. При анализе состояния аккомодации в целом выявлено, что ЗОА у 73% пациентов увеличились в среднем на 0,92 дптр (с 2,02 до 3,01), у остальных пациентов ЗОА остались без изменения.
Обследование, проведенное до лечения, выявило достоверное, практически в 2 раза по сравнению с возрастной нормой для эмметропии, снижение объема абсолютной аккомодации при близорукости любой степени.
В результате проведенного лечения объем абсолютной аккомодации по группе в целом достоверно повысился (в среднем на 0,65 дптр) (таблица 1).
После первого и каждого последующего курса эффект лечения в виде повышения работоспособности цилиарной мышцы и снижения величины оптимального корригирующего стекла (т.е. снижения субъективной рефракции) нарастал в течение 2 недель.
В течение первого года после начала лечения рефракция у пациентов с миопией слабой и средней степени оставалась стабильной в 60% случаев, при высокой миопии – в 46%.
Таблица 1.
Влияние функционального лечения, включающего лазерстимуляцию цилиарной зоны и магнитофорез с 4% раствором тауфона у детей и подростков с миопией

Степень миопии Показатели аккомодации
до лечения после лечения
Pp Pr OAA Pp Pr OAA
слабая 8,9±0,4 2,9±0,3 6,0±0,6 10,6±0,4* 1,75±0,3* 8,9±0,5*
средняя 9,4±0,5 4,3±0,2 5,1±0,5 10,4±0,5* 3,8±0,3* 6,6±0,5*
высокая 10,3±0,6 6,3±0,3 4,1±0,6 12,0±0,0* 5,7±0,3* 6,3±0,6*

* – различие между показателями до и после лечения достоверно, Р<0,05

Средний темп прогрессирования миопии в течение 1 года от начала лечения составил в среднем 0,3 дптр, т.е. снизился по сравнению с исходным уровнем в среднем в 2 раза. В контрольной группе в течение года наблюдения близорукость прогрессировала в 89,4% случаев в среднем на 0,9 дптр.
В течение 3 лет прогрессирование миопии более чем на 0,5 дптр в год выявлено у 40% больных. Части из них – 22 пациентам с миопией высокой степени – были произведены склероукрепляющие вмешательства, в связи с чем эти пациенты были исключены из данной группы наблюдения. В группе контроля в течение 3 лет наблюдения прогрессирование отмечено в 100% со средним годовым градиентом в 1,1 дптр.
Через 10 лет рефракция оставалась стабильной или увеличивалась не более, чем на 1 дптр за весь период у 47%. Снижение темпа прогрессирования (в среднем в 1,7 раза) за весь период наблюдения отмечено у 64% пациентов. В результате к концу срока наблюдения степень миопии в группе лечения составила 5,7 дптр, в то время как в группе контроля рефракция увеличилась до 7,2 дптр.
Заключение
Таким образом, комбинированное функциональное лечение прогрессирующей миопии, применяемое в амбулаторных условиях, в сочетании с домашними упражнениями для цилиарной мышцы и местной лекарственной терапией, проводимой между курсами амбулаторного лечения, оказывает благоприятное воздействие на состояние аккомодационной способности миопических глаз, а также эффективно тормозит прогрессирование миопического процесса.
Литература
1. Аветисов Э.С. Близорукость. М., 1999, 286 с.
2. Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., Аникина Е.Б., Шапиро Е.И., Губкина Г.Л., Лазук А.В., Смирнова Т.С. Применение низкоэнергетического лазерного излучения для лечения пациентов с прогрессирующей близорукостью // Пособие для врачей. М., 1997, 13 с.
3. Лазук А.В. Сравнительное исследование препаратов симпатомиметического действия «Mesaton» 1% и «Irifrin» 2,5%. //Новое в офтальмологии 2004, №3, с.39-40.
4. Лазук А.В., Иомдина Е.Н. Результаты функционального лечения нарушений аккомодации при прогрессирующей миопии //Сб. трудов 1У семинара «Биомеханика глаза», М, 2004; с.22-24.
5. Пособие для врачей «Магнитотерапия в лечении больных инволюционной ЦХРД», Москва, 2003.