Современные представления о роли аккомодации в рефрактогенезе

Чтобы оценивать, какую роль оказывает аккомодация на формирование рефракции, следует начать с изучения терминологии. Под аккомодацией в офтальмологии принято понимать зрительную способность четко различать предметы, находящиеся на разном расстоянии. А рефракция глаза – это его преломляющая способность. Нетрудно догадаться, что эти две зрительные функции тесно связаны между собой. То есть, если изменяется рефракция, изменяется соответственно аккомодационный ответ. Выражается эта реакция в различных зрительных нарушениях, которые возникают на конкретный зрительный стимул, расположенный на определенном расстоянии. Иными словами, аккомодация оказывает существенное влияние на формирование рефракции. От этой способности, в частности, зависит развитие близорукости. Только за последние 10 лет в этой области проводилось много исследований, что позволило собрать многочисленные данные.

Надо признаться, что к единому мнению исследователи пока не пришли. Так, одна группа ученых считает, что виновником развития близорукости является спазм аккомодации.

Еще в 1957 году T. Sato выдвинул рефракционную теорию формирования миопии. Суть данной теории, как и общая формулировка, сводится к тому, что миопия у школьников, как и эмметропия, есть следствие адаптивной реакции, которая обусловлена продолжительной аккомодацией хрусталика. То есть школьная миопия развивается по причине продолжительной работы глаз на предельно близком расстоянии, что только усиливает адаптивный процесс. По версии Сато, устойчивый спазм аккомодации в подобной ситуации усиливает преломляющий эффект хрусталика. Этот процесс составляет основу формирования приобретенной миопии.

С появлением ультразвуковой биометрии появились доказательства того, что виновником формирования приобретенной миопии в большинстве случаев является удлинение переднезадней оси глаз, а если быть более точным – это нарушение происходит по причине роста плоскости стекловидного тела. Это означает, что изменяется расстояние между поверхностью хрусталика сзади и задним же полюсом глаза. Иначе говоря, миопия приобретенного происхождения имеет осевую природу, а не вызвана изменениями хрусталика.

А. Сычев в своей работе (1977 г.) утверждал, что первичные механизмы усиления рефракции объясняются активной аккомодацией. Это происходит, например, при переводе взгляда вдаль. Причем автор допускает, что при длительной работе на слишком близком расстоянии активность аккомодации способна даже повысить визуализацию вблизи, но при этом активность для дали заметно снизится.

В 1995 году исследователи K. Ciuffreda и E. Ong доказали связь между развитием нестойкой миопии с работой на близком расстоянии. Такого рода нарушение приводит к формированию кратковременной миопической дальней точки, которая при последующей работе органа зрения в течение долгого времени меняется.

В другой работе K. Ciuffreda в соавторстве с M. Rosenfield описывает эффект воздействия приближающегося объекта на миопию в нестойкой форме. То есть нестойкая миопия может дать о себе знать при продолжительной фокусировке на объекте, который приближается. Подобная реакция, по мнению ученых, связана и инертностью аккомодационного ответа.

В нашей стране была принята модель рефрактогенеза, разработанная в 1986 году Э. Аветисовым. Эта теория заслуживает внимания, поскольку в ней аккомодации отведена роль регулятора всего этого процесса.

Автор данной модели одной из причин возникновения миопии считает зрительную работу на близком расстоянии, если она происходит на фоне ослабленной аккомодационной способности. Суть данной теории сводится к ому, что рост глаза – это не только увеличение его параметров, как считалось ранее, этот процесс формирует структуру глазного яблока. Причем на формирование этой сложной оптической системы оказывает немалое влияние наследственность, окружающая среда и прочие факторы.

Поскольку одним из основных регуляторов формирования оптической системы глаза человека является аккомодация, при ослаблении аккомодационной способности чрезмерная зрительная активность на близком расстоянии оказывает на орган зрения непосильную нагрузку. В такой ситуации поступающий с цилиндрической мышцы в центр управления ростом сигнал стимулирует его изменить оптическую систему таким образом, чтобы она была максимально приспособлена к работе на близком расстоянии. При этом не наблюдается напряжения аккомодации. Достигается подобный эффект через умеренное удлинение переднезадней оси во время роста глаза.

Э. Аветисов под центром управления ростом подразумевал не определенную анатомическую структуру, а функциональное понятие, то есть систему нейрогуморальных влияний, отвечающих за рост органа зрения, а также за формирование адекватной рефракции. Исходя из наблюдений ученого, миопию можно рассматривать, как результат адаптивной реакции организма. Этот ответ обусловлен не органическим изменением формы хрусталика, как ранее предполагал T. Sato, а в направленном удлинении оси глазного яблока. То есть этот процесс осуществляется по принципу обратной связи.

Провоцирующим фактором развития миопии могут служить общие заболевания, слабость соединительной ткани и многие другие причины. При работе на близком расстоянии эти факторы при слабой аккомодационной реакции могут способствовать миопической рефракции.

Несколько последних лет зарубежные ученые проводили эксперименты с участием животных. Благодаря их исследовательской деятельности, была разработана уникальная модель, получившая название «Ленс-индуцированной эмметропизации». Новую теорию ретинального дефокуса, как основного механизма регулирования роста глаза, предложили в 2003 г. К. Ciuffreda и G. Hung. Согласно теории, разработанной учеными, важный стимул регулирования осевого роста глаз – это дефокусировка переданного на сетчатку изображения, то есть несовпадение визуального фокуса с плоскостью сетчатки. Дефокусировка картинки оказывает непосредственное влияние на рост глаза, изменяя скорость освобождения ретинальных нейротрансмиттеров, которые, как известно, влияют на синтез протеогликанов и биохимические процессы матрикса склеры глаза. Поэтому участие аккомодации в течение этих процессов теперь полностью отвергается, потому что проведенные эксперименты показали отсутствие такой взаимосвязи. Иными словами, пересечение зрительных нервов не может предотвратить развитие ленс-индуцированной миопии.

Но при этом исследования показали, что дефокусировка с помощью индуцированных рассеивающих (отрицательных) линз стимулирует удлинение оси. Это помогает совместить фокус с плоскостью сетчатки. В то же время «миопическое» дефокусирование с применением положительных линз, формирующих изображение перед сетчаткой, тормозит рост глаза у животных.

Ученые считают, что данные процессы регулируются группой нейромодуляторов, которые продуцирцются непосредственно клетками сетчатки.

Кроме этих наблюдений, особое внимание ученых в последнее время привлекают монохроматические аберрации. После последних публикаций на эту тему интерес к изучению особенностей данного процесса заметно возрос.

Так, в проводимом с участием животных эксперименте были получены данные, доказывающие возможность изменять положение сетчатки за счет регулирования толщины хориоидеи, изменяя таким способом фокус глаза. Здесь уместно напомнить, что основной функцией хориоидеи является питание сетчатки и восстановление количества зрительных пигментов, которые постоянно распадаются.

На сегодняшний день известно очень мало о механизмах, которые регулируют подобные изменения. Но доказано, что кровоток хлоиоидеи изменяется в том же направлении, что и ее толщина. Причем сначала меняется кровоток. В этом сложном процессе склера глаз выполняет функцию наружного основания глазного яблока. Она также помогает компенсировать изменения, вызванные дефокусированием. Правда реагирует сетчатка на эти процессы медленнее, чем сосудистая ткань. Поэтому утончение хориоидеи, как правило, сопровождается склеральным ростом, а утолщение – приводит к замедлению роста.

Нетрудно сделать вывод, что эти два процесса тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга.

В процессе регуляции главную роль играет ретиноидная кислота. Дефокус оказывает отрицательное влияние на уровень ее содержания, как в сетчатке, так и хлоридеи, стимулируя утолщение последней. Нельзя забывать, что ретиноидная кислота является активным ингибитором склеральных протеогликанов. Этот факт был доказан еще в 1995 году Wildsoet C. и J. Wallman. Можно оспаривать эти предположения, но нельзя забывать, что основную задачу фокусировки выполняет именно аппарат аккомодации. Так заложено природой. Поэтому неспособность этой системы к длительным нагрузкам неизбежно приведет к повторяющимся эпизодам искажения фокуса. Чаще такое нарушение происходит по гиперметропическому типу, что включает автоматически неуправляемый рост глаза.

Эффект дезаккомодации или слабая миопическая дефокусировка, применяется отечественными офтальмологами с целью торможения прогрессирования миопии. Это целая система тренировок, которые проводятся в режиме дальнего видения: затуманивание, атропинизация, оптический тренинг. Такие системы разработаны известными офтальмологами: Л. Колесниковой, А. Дашевским, В. Волковым.

Но по понятным причинам метода дезаккомодации дают лишь временный эффект. И для воздействия на рефрактогенез и рост глаза необходимо постоянная дефокусировка, то есть процесс «обратной связи» должен действовать в течение всего дня.

Проводимые раньше наблюдения за детьми, страдающими гиперметропией разной степени, показали, что постоянное слабомиопическое дефокусирование с плюсовыми линзами тормозит рост глаза, что, соответственно, приводит к усилению рефракции.

К такому выводу пришел Е. Тарута, а его наблюдения послужили в дальнейшем для разработки системы профилактики и лечения миопии на начальной стадии с помощью специальных очков. Данная методика получила название: «Альтернирующей монолатеральной слабомиопической дефокусировки».

Практическое применение этого метода на протяжении 7 лет доказало его способность тормозить прогрессирование миопии у детей. Хотя эти данные упоминались и ранее, результаты тренировок в режиме дальнего видения подтвердили положительное влияние стимулирования аккомодации.

Несмотря на имеющиеся достижения, сущность этого процесса пока остается недостаточно изученной и до конца не раскрытой. Способность аккомодации тесно связана с рефрактогенезом. Она играет важную роль в развитии миопии, поэтому вопросы оптической коррекции при аномальной рефракции у детей сегодня остается актуальным.

Рекомендации по коррекции при миопии зависят от механизма развития нарушения. В этой области тоже нет единого мнения: одни авторы предлагают полную коррекцию миопии вдаль, чтобы обеспечить максимально высокую остроту зрения. Другие специалисты считают, что нет необходимости корригировать у подростков начальную близорукость, поскольку она связана со спазмом или слабостью аккомодации. При слабой степени миопии, по мнению второй группы авторов, достаточно проведения неполной коррекции до показателей остроты зрения – 0,7-0,8. Но при высокой степени прогрессирующей миопии полная коррекция показана детям.

Также расходятся мнения о правилах назначения очков:

  • Те авторы, которые заметную роль в развитии миопии отводят спазму и ослаблению аккомодации, рекомендуют более слабую коррекцию. В числе сторонников этой теории Э. Аветисов, Ю. Розенблюм. По их наблюдениям пациенты, которые носили очки непостоянно, близорукость реже прогрессировала. Причем проявлялась она менее интенсивно, нежели у тех, кто пользовался очками постоянно.
  • Другая группа авторов склоняется к тому, что слабая коррекция не способна сдерживать прогрессирование близорукости. Кроме того, они считают, что такой метод, наоборот, будет только способствовать дальнейшему развитию нарушения. Поэтому при слабой аккомодации надо пользоваться двумя парами очков: для близи и дали. А для постоянного ношения оптимально подойдут бифокальные очки, у которых половина линз служит для дальнего обзора, а нижняя часть для чтения или работы на близком расстоянии. Такой вариант оптики помогает практически полностью исправить близорукость. Причем разница в диоптриях между верхней и нижней части подбирается индивидуально, но она может варьировать от 1 до 3 единиц. Все зависит от степени нарушения аккомодации, а также субъективных ощущений самого пациента. Но, как правило, чем выше миопия, тем больше разница в силе линз.

Для реализации данного принципа в последнее время используются прогрессивные очки. Зарубежные офтальмологи провели многоэтапное исследование (СОМЕТ), показавшее, что по сравнению с обычными очками специальные линзы значительно тормозят прогрессирование миопии. Примерно на 0,2 дптр в годы – такой результат специальные очки.  У детей с ослабленной аккомодацией этот показатель составил – свыше 0,4 дптр за один год.

Наши отечественные экспериментаторы, а именно Н. Тарасова и Е. Тарута, также проводили аналогичные исследования, подтвердившие эффективность этой методики.

Кроме того, против полной очковой коррекции миопии есть другие веские аргументы, которые тоже были получены зарубежными исследователями. Так, результаты работы подтвердили, что такой способ коррекции индуцирует периферический гиперметропический дефокус, что стимулирует рост глаза и дальнейший прогресс миопии. Чтобы исключить формирование этой зрительной дисфункции, современные офтальмологии рекомендуют использовать для коррекции средства, способные создавать относительную периферическую миопию. К числу таких средств относятся линзы: ортокератологические, контактные, бифокальные. Пользуются просом дизайнерские линзы, отличающиеся большой корригирующей силой в центре.

Справедливости ради стоит заметить, что многие авторы все же склонны считать, что именно полная коррекция при миопии сдерживает прогрессирование патологического процесса.