Памятка для офтальмологов

Текст подготовлен и адаптирован Российским глаукомным обществом, Обществом офтальмологов России.

Известны 7 различных типов коронавируса, которые вызывают инфекцию у человека: альфа-коронавирусы 229Е и NL63, бета-коронавирусы OC43, HKU1, MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2.

Передача некоторых коронавирусов альтернативным путем через глаз и поражение его тканей доказано [Loon S.-C., Teoh S.C.B., Oon L.L.E. et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. British J. Ophthalmol. 2004;88(7):861–863. Yeo C., Kaushal S., Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal & oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020.

Поражение глаза вирусом происходит через широкий спектр механизмов. Инфекция проявляется как патологией переднего отдела в виде конъюнктивита и переднего увеита, так и заднего отдела в виде ретинита и неврита. Мутации CoV in vivo могут резко менять проявления болезни. Меры предосторожности при контакте с SARS-CoV-2 в виде очков или маски обоснованы [Organisation WH Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected.

Описано проявление конъюнктивита у 17% детей, в том числе у 7 месячного ребенка HCoV-NL63 [van der Hoek L., Pyrc K., Jebbink M.F. et al. Identification of a new human coronavirus. Nat. Med. 2004;10(4):368–373. https://doi.org/10.1038/nm1024; Vabret A., Mourez T., Dina J. et al. Human coronavirus NL63, France. Emerg. Infect. Dis. 2005;11(8):1225–1229.

У 8% инфицированных SARS-CoV вирусная РНК была выявлена в слезе, хотя в 2/3 случаев мазки из дыхательных путей были отрицательными [Loon S.-C., Teoh S.C.B., Oon L.L.E, et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. British J. Ophthalmol. 2004;88(7):861–863.

Пути попадания SARS-CoV в слезу неясны. Предполагается прямой путь, например через инфицированные глазные капли; распространение из верхних дыхательных путей через слезно-носовой канал, а также гематогенный путь через слезную железу. Не все исследования подтверждают наличие вируса методом ПЦР в слезе и соскобах конъюнктивы у пациентов с подтвержденным SARS-CoV, что может объясняться недостаточной чувствительностью теста, пропуском позитивного временного окна или невосприимчивостью тканей глаза к SARS-CoV [Tong T., Lai T.S. The severe acute respiratory syndrome coronavirus in tears. Br. J. Ophthalmol. 2005;89(3):392. https://doi.org/10.1136/bjo.2004.054130; Chan W.M., Yuen K.S., Fan D.S., Lam D.S., Chan P.K., Sung J.J. Tears and conjunctival scrapings for coronavirus in patients with SARS. Br. J. Ophthalmol]

Обнаружение собственной ренин-ангиотензиновой системы (RAS) человеческого глаза и ACE2 в водянистой влаге, а также в глазах животных, включая кошек и нечеловекообразных приматов (лори, лемуры и т.д.), позволяет через изучение глазных проявлений CoV инфекций животных достигнуть лучшего понимания спектра глазных заболеваний, которые могут вызываться CoV у человека.

У 90% инфицированных кишечным коронавирусом кошек (FECV) обнаружены антигены CoV в конъюнктиве и живые CoV, что свидетельствует об инфицированности тканей и отделяемого глаза. При 100-дневном содержании с инфицированными родителями у здорового потомства кошек развивается рецидивирующий конъюнктивит [Hok K. Morbidity, mortality and coronavirus antigen in previously coronavirus free kittens placed in two catteries with feline infectious peritonitis. Acta Vet. Scand. 1993;34:203–210.].

Помимо конъюнктивита, у кошек могут развиваться пиогранулематозный передний увеит, хориоидит с отслойкой сетчатки, васкулит сетчатки, а глазные проявления коронавирусного инфекционного перитонита кошек (FIPV) в целом имеют плохой зрительный и системный прогноз [Doherty M.J. Ocular manifestations of feline infectious peritonitis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1971; 159:417–424.].

Некоторые штаммы коронавируса (JHMV), вызывающего гепатит у мышей (MHV), могут поражать задний полюс глаза и вызывать вирус-индуцированную дегенерацию сетчатки [Robbins S.G., Detrick B., Hooks J.J. Retinopathy following intravitreal injection of mice with MHV strain JHM. Adv Exp Med Biol. 1990; 276:519–524.]. Проникновение вируса в пигментный эпителий и сетчатку приводит к концентрации иммунных клеток и высвобождению провоспалительных медиаторов (фаза воспаления). Через неделю вырабатываются аутоантитела против клеток сетчатки и пигментного эпителия, что приводит к постепенной потере фоторецепторов, ганглиозных клеток и истончению нейроретины (фаза дегенерации), что свидетельствует об аутоиммунном механизме большинства повреждений сетчатки [Hooks J.J., Percopo C., Wang Y., Detrick B. Retina and retinal pigment epithelial cell autoantibodies are produced during murine coronavirus retinopathy. J. Immunol. 1993; 151:3381–3389.]. Другой штамм (MHV-A59) может вызывать развитие оптического неврита на 3-й день с пиком на 5-й день со значительной потерей аксонов зрительного нерва через 30 дней [Shindler K.S., Kenyon L.C., Dutt M., Hingley S.T., Das Sarma J. Experimental optic neuritis induced by a demyelinating strain of mouse hepatitis virus.

Нельзя исключить возможность развития подобного поражения глаза SARS-CoV-2. Симптоматика со стороны органа зрения у большинства пациентов с COVID-19 может отсутствовать.

Пути передачи

Воздушно-капельный, контактный (в офтальмологической практике при контактном осмотре век и конъюнктивы, через флакон с каплями, при измерении уровня ВГД через наконечники тонометра Гольдмана, при использовании тонометра Маклакова, другое диагностическое медицинское оборудование) и воздушно-пылевой (например, посредством бытовых кондиционеров или системы вентиляций).

Условия оказания помощи в период пандемии

  1. Плановая офтальмологическая помощь не оказывается. Рекомендуется перенести ее проведение до улучшение эпидемиологической ситуации в регионе. В случае настоятельной просьбы пациента возможно проведение телемедицинской консультации при соблюдении всех необходимых условий со стороны пациента и медицинской организации. Визиты с целью подбора оптической коррекции (очковая или контактная) также следует отложить. Главная цель состоит в том, чтобы уменьшить распространение заболевания и помочь сохранить ограниченные ресурсы.
  2. Офтальмологическая медицинская помощь в условиях пандемии оказывается только по неотложным показаниям. Учитывая потенциальную опасность развития серьезных осложнений со стороны органа зрения при инфицировании коронавирусом, аппаратное лечение в условиях активных проявлений пандемии не проводится. Проведение аппаратного лечения у пациентов возможно только после снятия карантинных мер и общей стабилизации ситуации (отсутствие вновь заразившихся пациентов, выздоровление и выписка всех заболевших).

После снятия карантинных мероприятий и открытии профильных медицинских учреждений аппаратное лечение может проводиться в полном объеме (с соблюдением основных противоэпидемиологических мероприятий: наличие маски, обработка и кварцевание кабинета охраны зрения, соблюдение дистанции и численности пациентов в кабинете и тп).

Учитывая большую нагрузку на орган зрения в период изоляции, кратность и продолжительность занятий может быть пересмотрена на усмотрение лечащего врача и в каждом конкретном случае рассматривается индивидуально.