В настоящее время детское здоровье считается важным направлением здравоохранения в мировом масштабе. Патологии рефракции, осложненные амблиопией и косоглазием, считаются наиболее распространённой аномалией зрения у детей. Среди них первое место занимают косоглазие с амблиопией и аметропии (около 90% всех случаев снижения зрения). Амблиопия (ленивый глаз) – снижение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), которые возникают по причине нарушения работы зрительного анализатора. Это состояние чаще всего наблюдается у детей с 0 до 7 лет. При этом никаких органических поражений зрительных каналов и изменений на глазном дне не определяется.
Несмотря на то, что современная медицина имеет существенные наработки в лечении глазных болезней, вопросы патофизиологической сущности амблиопии до сих пор остаются открытыми. Многие учёные высказывают своё мнение относительно причин этого состояния, например, есть версия, указывающая на заинтересованность сетчатки в патогенезе амблиопии. При этом отмечается, что диагностика заболевания связана с определёнными сложностями. В связи с тем, что сегодня в практику внедрены такие методики, как микропериметрия (МР), электроретинография (ЭРГ) или оптическая когерентная томография (ОКТ), офтальмологи получили возможность использовать комплексный подход к диагностике амблиопии.
Современные методы диагностики
Инновационные диагностические методики позволяют значительно расширить знания о том, как работает зрительная система в норме и что с ней бывает при патологических процессах. Электроретинография (ритмическая, максимальная, фотопическая, скотопическая) считается одной из распространённых методик, позволяющих оценить функциональное состояние нейронов сетчатки. Особенно это актуально при аномалиях центра сетчатки, в том числе при амблиопии. Метод неинвазивный, объективный и обеспечивающий возможность количественного анализа. При обследовании детей с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией на электроретинографии отмечается угнетение а‑ и b‑волн, что может быть следствием снижения функций фоторецепторов и нейронов макулярной области.
Однако существуют исследования, которые исключают вовлеченность сетчатки в патогенез амблиопии. Например, нормальные параметры пиковой латентности компонента паттерн‑ЭРГ при увеличении времени прохождения зрительного возбуждения доказывают обратное: сетчатка не участвует в происхождении амблиопии. Офтальмологи проводили исследование среди больных с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией. Они подтверждают, что полученные данные полезны для понимания патофизиологии и контроля амблиопии, но требуют дальнейших исследований. В ходе одного из экспериментов на ЭРГ была выявлена аномалия электрогенеза ганглиозных клеток сетчатки, однако её не связали с проводимостью и с тяжестью амблиопии.
Учёные отмечают, что использование мультифокальной ЭРГ у детей раннего возраста и у некоторых других пациентов нецелесообразно, поскольку невозможно контролировать положения стимула на сетчатке. В процессе проведения исследования доказано, что отклонение точки фиксации более 2° ставит под сомнение точность такого исследования. Офтальмологи утверждают, что нужно использовать систему мониторинга фиксации при данных измерениях. Учёных интересует обнаружение структурных нарушений сетчатки при амблиопии и их сопоставление с электрофизиологическими параметрами.
В работах U. Erdema с соавторами есть сведения об увеличении слоя нервных волокон во всём глазу при снижении амплитуды компонентов P50 и N95, при этом латентность сохранялась в норме. Исследователи предполагают, что подобные изменения могут быть компенсаторным механизмом на снижение зрительной стимуляции у детей. А.В. Короленко с соавторами выявили нарушения общей и ритмической ЭРГ при нормальном профиле и дифференциации слоев макулы на ОКТ. B. Tugcu с соавторами при изучении морфоструктурных и функциональных изменений сетчатки на ОКТ и ЭРГ заметили удлинение амплитуды, латентности ответа, разрастание ганглиозных клеток у детей с анизо-метропической амблиопией (в сравнении с группой контроля).
Обычно исследования глазного дна при амблиопии не даёт никаких результатов, но в работах D.H. Hubel и T.N. Wiesel отмечаются микроскопические структурные аномалии сетчатки. Учёные связывают возникновение и развитие амблиопии с аномалией в зрительной коре. Достаточно спорный вопрос: участвуют ли хориоидея и сетчатка в патологическом механизме амблиопии?
В исследованиях M.X. Repka и соавторов есть упоминания об утолщении центра сетчатки у больных с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией, которая не была обнаружена при исследовании слоя нервных волокон. Если посмотреть работы Zhale Rajavi и S. Altindag с соавторами, то в них можно найти аналогичные результаты для дисбинокулярной и для анизометропической амблиопии. Эти авторы утверждают, что самые плохие результаты обнаружились в группе с гиперметропической рефракцией. В исследованиях этих учёных есть предположение, что процесс постнатального уменьшения слоя ганглиозных клеток напрямую связан с характером фокусировки объектов из-за угнетения запрограммированного апоптоза ганглиозных клеток сетчатки.
Y. Pang с соавторами обнаружили взаимосвязь между нарушениями толщины и профиля сетчатки в макуле при врожденной миопии с амблиопией, что может быть причиной нарушения постнатальной дифференцировки макулярной зоны. Этот факт подтверждается Е. П. Таруттой с соавторами, которые предложили коэффициент отношения толщины периферии макулы к ее центральной толщине. Также в исследованиях Y. Pang указано, что толщина центральной ямки увеличивается у больных с миопической анизометропической амблиопией и снижается до уровня другого глаза после проведения терапии.
Вышеперечисленные авторы утверждают, что анатомические изменения в сетчатке при высокой миопии на одном глазу можно частично устранить при правильном лечении. V. Kavitha с соавторами проводил исследование недавно и обнаружил, что после проведения окклюзии уменьшается макулярная и фовеолярная толщина сетчатки на глазу с амблиопией. Однако, он не заметил никакой разницы в толщине слоя нервных волокон между глазами с амблиопией и здоровыми глазами ни до, ни после окклюзионной терапии.
Существуют свидетельства того, что на патогенез амблиопии оказывают влияние фоторецепторы. T. Nishi совместно с соавторами использовали OKT для исследования толщины ядерного слоя, а также разных сегментов фоторецепторов у больных с анизометропической амблиопией при гиперметропии и в группе контроля. В результате исследования было выявлено, что имеются качественные и количественные различия в микроструктуре фоторецепторов глаз с амблиопией. Лечение при анизометропической амблиопии оказывает динамические изменения в фоторецепторах с возможностью сравнения параметров фоторецепторов и улучшением остроты зрения. Однако связь между этими параметрами до конца не изучена.
A. Szigeti вместе с соавторами изучали различные слои сетчатки с помощью методики ОКТ‑визуализации. Учёные обнаружили нарушения в наружном ядерном слое и сделали предположение, что в патогенезе «ленивого глаза» может быть «виновен» слой фоторецепторов. Но есть и другие научные труды, в которых нет сведений об обнаружении признаков структурных различий сетчатки на уровне фоторецепторов. Также есть исследования, которые опровергают наличие структурных нарушений сетчатки при амблиопии. Их авторы не увидели значительной разницы в толщине макулы и в слоях сетчатки при сравнении с парным здоровым глазом при любых видах амблиопии.
A.O. Khan с соавторами сравнивали структуру разных отрезков амблиопичных и парных глаз у больных с гиперметропической анизометропической амблиопией, всего в эксперименте приняли участие 14 детей.
Их обследовали двумя методами:
- топография роговицы с целью измерения кривизны разных частей, толщины и объема роговичной оболочки, объема и глубины передней камеры;
- OКТ для измерения слоя нервных волокон, центральной толщины и объема макулярной зоны.
У пациентов при выполнении топографии роговичной оболочки и ОКТ не было выявлено различий в разной архитектонике между амблиопичным и парным глазом. Kok с соавторами провели исследование на взаимосвязь между осевой длиной и толщиной сетчатки глаза с амблиопией и парного глаза. Учёные также предполагают, что утолщённая сетчатка требует дополнительного кровоснабжения, из-за этого объем крови в сосудах сильно увеличивается. Однако это предположение требует дальнейшего изучения.
В исследованиях L. Guo с соавторами есть статистика, что у 86,4 % глаз с амблиопией присутствовала расплывчатая сосудисто‑капиллярная сеть, а у 68,2 % — темное атрофическое пятно. Интересные выводы сделали S.Aslan Bayhan с соавторами, которые оценивали изменение толщины сосудистой оболочки до и после выполнения окклюзии у больных с гиперметропической анизометропической амблиопией. Они обнаружили, что утолщённая хориоидея в глазах с амблиопией показывает худший результат после лечения. Эти исследования также нуждаются в последующем изучении.
В настоящее время широко используется новый метод ангио‑ОКТ, который обеспечивает неинвазивную визуализацию микроциркуляторного русла сетчатки. Этим методом можно идентифицировать сосудистую оболочку и состояние капилляров. Этот способ достаточно широко применяется в последние годы, но данные весьма противоречивы. Одни учёные утверждают, что средняя плотность хориокапилляров повышена в группе амблиопии (в сравнении с контрольной группой), другие не отмечают никакой разницы в отношении микроциркуляторного русла между глазом с амблиопией и здоровым глазом.
Sobral с соавторами провели большую исследовательскую работу с использованием методики ангио‑ОКТ. Они изучали плотность сосудов и площади кровотока центра и диска зрительного нерва. В результате было обнаружено значительное снижение плотности и распространённости сосудов макулы в обоих сплетениях для глаз с амблиопией по сравнению с парными и контрольной группой. Эти данные подтверждены, но их полезность и клиническое значение до сих пор под вопросом.
Не лишним оказалось бы проведение последующих исследований параметров микроциркуляторного русла сетчатки и зрительного нерва после проведения терапии с целью выявления изменений. Существует и иной способ оценки состояния сетчатки, который интересует врачей-клиницистов в последние годы. Микропериметрия — это современный количественный метод диагностики, целью которого является оценка функциональной способности сетчатки в сравнении с морфологией.
Выводы
Подводя итоги вышеперечисленным заявлениям, можно с уверенностью утверждать, что применение инновационного неинвазивного оборудования является важной частью диагностики такой патологии, как амблиопия. Хотя литературные данные в настоящий момент достаточно противоречивы, результаты проведённых исследований могут помочь проникнуть в патологические механизмы амблиопии и связанные с ней структурные и функциональные изменения сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва.
Изучение биоэлектрической активности сетчатки, морфометрических показателей и функционального состояния, а также, их корреляция между собой сегодня вполне возможны благодаря внедрению современного диагностического оборудования, которое используется для проведения ЭРТ, ОКТ и микропериметрии для обследования детей. Важно и то, что инновационное диагностическое оборудование, например, микропериметр, используется не только для обследования, но для проведения тренировки определенного локуса для повышения остроты зрения при грубой патологии в детском возрасте.
Это достаточно новое направление, которое требует дополнительных исследований с целью определения будущих потенциальных возможностей применения этой технологии для диагностики детей, например, для пациентов с амблиопией. Новая технология визуализации микроциркуляторного русла даёт возможность наглядно изучать сосудистые и капиллярные сплетения сетчатки, и позволяет качественно и количественно их оценивать.
У учёных ещё много работы, например, нужны дополнительные исследования для определения изменений (первичны они по отношению к амблиопии или являются результатом ретроградных изменений, обусловленных расфокусировкой зрительных образов с момента появления ребёнка на свет).
Тем не менее, возможность применения таких методов у детей младшего возраста, их неинвазивность и точность делают это направление изучения амблиопии достаточно перспективным, с возможностью дифференциальной диагностики, открытия новых звеньев в патогенезе заболевания, мониторинга текущего состояния, разработки новых методов воздействия на различных уровнях и оценки эффективности лечения.
