ВМД как следствие гиперметропии - исследования

Обзор исследований, которые выявляют факторы риска развития ВМД

Дата написания статьи: 17.11.2022 Колличество просмотров: 166
()

ВМД (возрастная макулярная дегенерация или дистрофия) – это заболевание, поражающее макулу, центральную область сетчатки, и приводящее к потере зрения у людей в пожилом возрасте. Наиболее важным принципом работы врача-офтальмолога являются поиск и проверка схожести факторов риска заболевания с возможностью оценить степень риска (низкий, умеренный или высокий). Также практикующий специалист должен давать предположительный прогноз вероятности развития слепоты на основе выявленных факторов риска.

Согласно научным исследованиям возрастная макулярная дистрофия может быть следствием различных факторов риска (курение, возраст, пол, раса и другие). Также к ним относится дальнозоркость. В статье мы рассмотрим представленные в литературе гипотезы, которые предполагают, что гиперметропия может быть фактором риска развития ВМД.

Специалисты московского Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства Лихванцева В.Г., Капкова С.Г., Геворкян А.С., Некрасова Е.Ю выполнили комплексный анализ совокупных данных 42-х исследований, во время которых за пациентами наблюдали от 5 до 14 лет, среди которых были исследования по типу «случай-контроль», продольные, поперечные, системные метаанализы и «зонтичные» исследования. Они выполнили не только анализ, но и оценили научную гипотезу, согласно которой гиперметропия действительно может быть фактором риска развития ВМД.

В этих исследованиях возрастная макулярная дегенерация верифицирована по диагностическим критериям 3-х разных классификационных систем: критериям Национального института глаза, Международной системы по изучению возрастной макулопатии и Висконсинской классификации WARMGS. Всего в исследованиях приняли участие более 82 тысяч пациентов с ВМД. Были проанализированы 3 исходных показателя в популяции: исходная гиперметропия, сферический коэффициент (SE) и осевая длина глаза (AL), с одной стороны, и распространенность возрастной макулярной дистрофии — с другой.

В процессе были рассчитаны традиционные статистические показатели: отношение риска (OР) ВМД среди гиперметропов по сравнению с эметропами и 95 % доверительный интервал (ДИ). Объединенные данные метаанализов показали значимые ассоциации между дальнозоркостью, SE, AL и распространенностью ранней ВМД. В общем, исследователи сделали вывод, что на вероятность развития возрастной макулярной дистрофии влияет рефракционный статус пациента.

Исследования, подтверждающие причастность гиперметропии к ВМД

Первое упоминание об этой связи встречается в трудах B.A. Maltzman, опубликованных в 1979 году. Он целенаправленно проводил исследование по типу «случай‑контроль» с целью выявления факторов риска. В эксперименте принимали участие 30 пациентов в возрастной категории от 52 до 88 лет, их данные затем сравнивались с показателями контрольной группы. Согласно исследованиям, основными факторами риска развития возрастной макулярной дегенерации в экспериментальной группе были пол, возраст и дальнозоркость.

В 1982 году другой офтальмолог W.V. Delaney для изучения факторов риска ВМД использовал метод регрессионного анализа на двух группах по 50 человек (группа больных и контрольная группа). В процессе исследования подтвердилось, что пациенты с дальнозоркостью в 2,4 раза чаще страдают возрастной макулярной дегенерацией.

В разное время подобные исследования проводились и другими учёными-офтальмологами. На основании клинических исследований J. Goldberg, M.A. Sandberg, Boker, Beaver Dam Eye Study, группы France‑DMLA, а также данных Роттердамского исследования гиперметропию признали независимым и самостоятельным фактором риска ВМД.

Однако норвежские офтальмологи в процессе исследования EUREYE не подтвердили взаимосвязи между рефракцией и возрастной макулярной дистрофией. К интересному выводу пришли пекинские учёные. Они нашли взаимосвязь между ранней ВМД и гиперметропией, но подтвердили, что поздняя возрастная макулярная дегенерация слабо ассоциируется с гиперметропией. Есть мнение, что для участия в эксперименте эти учёные набрали недостаточное количество пациентов определённой возрастной категории.

Исследования, которые не подтвердили причастность гиперметропии к ВМД

Группой норвежских (Ulvik) и калифорнийских учёных (LALES) были проведены исследования в латиноамериканской популяции. Также проводились Уральские глазные исследования в мультиэтнической популяции Урала. Они не подтвердили связь длины глаза с распространенностью возрастной макулярной дегенерации. Малоазиатские мультиэтнические исследования привлекали к участию в эксперименте жителей из Китая, Индии и некоторые малоазиатские народности. В результате они также не подтвердили связь гиперметропии с повышенной распространенностью ранней возрастной макулярной дегенерации. Эксперимент SiMES в малоазиатской популяции не установил связи гиперметропии с поздней ВМД.

Продольные исследования в этой области показали противоречивые результаты. Например, в эксперименте Blue Mountains Eye Study приняли участие более 3, 6 тысяч участников в возрасте 49 и более лет. За ними наблюдали и обследовали в течение 5 лет. Продольное исследование не подтвердило значимых корреляций между гиперметропией и заболеваемостью возрастной макулярной дистрофией.

Подводим итоги

В базах данных PubMed, Cochrane, Embase опубликовано 45 результатов исследований, которые проводились разными специалистам в период с 1979 до 2021 годы. В них выполнен анализ и дана оценка научным гипотезам, согласно которой дальнозоркость — фактор риска ВМД. Группа учёных из Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий выполнила анализ 38 исследований (продольных, поперечных, «случай‑контроль»), проведённых офтальмологами разных стран.

При диагностике возрастной макулярной дегенерации применялись различные экспертные критерии: критерии Висконсинской классификации возрастных заболеваний глаз, классификации, разработанной Национальным институтом глаза в Вашингтоне, Международную систему классификации возрастной макулярной дегенерации. В ходе исследований выявлено:

  • Исследования подтвердили, что есть весомая связь между дальнозоркостью, SE, AL и возникновением ранней возрастной макулярной дегенерации. Объединенные ОР и 95 % ДИ составили: 1,13 (1,06–1,20), 1,10 (1,07–1,14) и 0,79 (0,73–0,85) соответственно. Увеличение SE на диоптрию показало кореляцию с ранней возрастной макулярной дегенерацией (ОР 1,06; 95 % ДИ 1,02–1,10). Для поздней ВМД связь с нарушением рефракции не подтвердилась. В общем, специалисты подтвердили, что развитие этой аномалии зависит от рефракционного статуса пациента.
  • Механизм развития ВМД в связи с нарушением рефракции до конца не исследован. Но есть несколько гипотез, которые объясняют взаимосвязь между патогенезом возрастной макулярной дегенерации и осевой длиной глаза. Доказано, что гиперметропические глаза с короткой осевой длиной отличаются большей жесткостью склеры, отчего образуется сопротивление хориоидальному венозному оттоку. Также Friedman представил доказательства обратно пропорциональной связи коэффициента жесткости склеры с длиной глаза. Согласно этой теории, короткие гиперметропичные глаза наиболее подвержены метаболическим проблемам, вследствие чего развивается ВМД.
  • Во время исследования было высказано предположение, что гиперметропии могут сопутствовать вторичные изменения сосудов хориоидеи. Эта аномалия встречается в 66,4 % случаев у гиперметропов. Результаты подтверждали концепцию, что короткие глаза гиперметропов с вторичными изменениями сосудов хориоидеи предрасположены к хориоидальной неоваскуляризации.
  • Есть доказательства, что гипоксические состояния в гиперметропичных глазах приводят к повышенной выработке цитокинов. Если взять миопию, то согласно исследованиям Jonas, с увеличением осевой длины глаза и развитием высокой степени близорукости концентрация VEGF внутри глаза снижается. Из-за этого также снижается и риск неоангиогенеза у близоруких людей.
  • Самая главная гипотеза, которая была определена в процессе исследования: затрудненный приток и отток хориоидальной крови создают дефицит кислорода и затрудняют поступление питательных веществ к наружным отделам сетчатки. Из-за этого состояние ретинального пигментного эпителия сильно ухудшается и развивается хроническая гипоксия. Следовательно, подобные состояния в глазу с гиперметропией индуцируют секрецию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), из-за чего развивается неоваскуляризация.

Таким образом, выявлено два фактора объединяющих ВМД и дальнозоркость. Это снижение перфузии глазного кровотока, ухудшение поступления кислорода в сетчатку и хориоидею, метаболические нарушения в клетках РПЭ с ухудшением их функции и накоплением шлаков в клетке, которые приводит к формированию друз.

Вторым фактором является запуск секреции VEGF в РПЭ в условиях хронической ишемии сетчатки и нарушения перфузии хориоидеи. Как известно, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет ключевую роль в патофизиологии ВМД. Согласно последним данным, уровень внутриглазного VEGF снижается по мере увеличения степени миопии и осевой длины глаза.

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка / 5. Количество оценок:

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.




Задать вопрос
Фамилия Имя Отчество *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш e-mail *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш вопрос, комментарий *
Пожалуйста, заполните это поле
Отправить