В конце прошлого столетия благодаря исследованиям американских офтальмологов косоглазие и прочие глазодвигательные нарушения у пациентов разного возраста стали лечить инъекциями ботулинического токсина типа А (ботулотоксина А или БТА). В предыдущие годы за рубежом в страбизмологии проводилось немало исследований и экспериментов с этим препаратом.
В России известны лишь единичные случаи использования БТА для лечения косоглазия у детей. Отечественные офтальмологи-страбизмологи не имеют достаточного опыта лечения, поэтому пока не могут практиковать хемоденервацию на постоянной основе. К тому же, недостаточно изучены риски внедрения данной методики в лечебную практику.
Есть немало преимуществ хемоденервации перед традиционной хирургией, это:
- небольшой объём операционной травмы,
- хемоденервация проводится нескольких минут,
- послеоперационный период лёгкий и безболезненный,
- быстрая реабилитация,
- минимальные сроки нахождения в стационаре.
В настоящее время изучением применения ботулотоксина А для лечения косоглазия у детей занимается кафедра офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (факультет педиатрии).
Есть разные методики введения ботулинического токсина типа А в глазодвигательные мышцы: трансконъюнктивальный, ретробульбарный, под контролем электромиографии и без электромиографии, открытая хирургическая методика. Выделены описания различных побочных эффектов при применении ботулотоксина, которые должен знать врач-офтальмолог, чтобы спрогнозировать, предотвратить последствия и увеличить шансы на успех лечения людей любого возраста с использованием ботулотоксина А.
Исследование влияния БТА
Проводился эксперимент с участием 212 добровольцев в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, среди них были 104 мальчика и 108 девочек. В процессе проведения исследования были соблюдены этические принципы проведения медисследований с участием детей в качестве экспериментальной группы в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Детям БТА вводился в экстраокулярные горизонтальные двигательные мышцы глаз только после подписания их законными представителями информированного согласия.
Критерии включения:
- паралитическое сходящееся косоглазие,
- содружественное косоглазие,
- неаккомодационное косоглазие,
- расходящееся косоглазие,
- частично-аккомодационное косоглазие,
- периодический нистагм.
Критерий исключения: постоянный нистагм у пациента.
Перед тем, как ввести ботулинический токсин А, маленьким пациентам проводилось исследование зрительной фиксации и оценку остроты зрения.
Острота зрения проверялась с помощью японского автоматического проектора знаков TCP-1000 LED, также оценивалась реакция фиксации на предмете и на источнике света.
Оценку зрительной фиксации на предмете проводили с помощью немецкого бинокулярного авторефрактометра Plusoptix (модель S08). Рефракцию у детей определяли с помощью того же немецкого авторефрактометра Plusoptix и южнокорейского авторефрактометра URK-700. Исследования проводились на узкий и на широкий зрачок через 15-20 минут после предварительного закапывания в пространство между веком и глазным яблоком 1,0% раствора тропикамида, который нужен был для расширения зрачка.
Угол косоглазия у детей измеряли методом Гиршберга с помощью немецкого бинокулярного авторефрактометра Plusoptix (модели S08). Процедуру введения БТА проводили в оперблоке со специальным детским анестезиологическим оборудованием.
Перед инъекцией ребёнку 3 дня давали антибиотик и закапывали антисептические капли эпибульбарно в оба глаза. Процедуру проводили под масочным наркозом, для анестезии использовали севофлюран. Вся операция занимала не больше 2-х минут. Раствор ботулотоксина А вводили в гиперфункциональные горизонтальные двигательные мышцы глаза, доза препарата подбиралась в зависимости от данных пациента (от 0,50 ЕД до 9,00 ЕД).
После инъекции пациент 1-2 дня находился в стационаре, ему на 7 дней назначали антисептические капли 0,05% пиклоксидина 4 раза в день, а также инстилляции с 0,5% левофлоксацином.
Результат оценивали по рефракции, зрительной функции и величине угла косоглазия. Хорошим результатом при косоглазии было принято считать тот, где угол девиации = 0–5°.
У испытуемых выявлено:
- у 97% (205 человек) – содружественное косоглазие,
- у 3% (7 человек) — паралитическое сходящееся косоглазие,
- у 81% (172 человека) – сходящееся косоглазие,
- у 19% (40 человек) — расходящееся косоглазие,
- у 82% (173 человека) – неаккомодационное косоглазие,
- у 18% (39 человек) – частично-аккомодационное косоглазие,
- у 26% (56 человек) – периодический нистагм.
Усреднённая величина угла косоглазия у детей в экспериментальной группе составила 33±13° (от 10° до 60°). Усреднённая величина сходящегося угла косоглазия у тех же детей составила 34±13° (от 10° до 60°). Усреднённая величина расходящегося угла косоглазия у пациентов из экспериментальной группы составила 31±13° (от 10° до 60).
У 75% пациентов была обнаружена гиперметропическая рефракция с усреднёнными параметрами 3±2 (от 0,25 до 14,25) диоптрий, у 45% детей из экспериментальной группы — рефракция со сложным гиперметропическим астигматизмом. У 19% больных – миопическая рефракция с усреднёнными параметрами -4±3 (от -9,25 до -0,38) диоптрий, у 14% – сложный миопический астигматизм, у 16% – астигматизм смешанного характера.
Лечение методом введения инъекций БТА показало хороший эффект: у 93% детей из экспериментальной группы зафиксировано нивелирование угла косоглазия, у 7% – уменьшение угла девиации. В ходе эксперимента специалисты выполнили 288 операций, из них 76 – повторных. В процессе повторной хемоденервации:
- по 2 инъекции получили 62 ребёнка;
- по 3 инъекции получили 13 детей;
- 4 инъекции получил 1 ребёнок.
Повторное введение ботулинического токсина типа А в 70% была назначена больным с углом девиации более 25° по Гиршбергу. В процессе хемоденервации осложнений у пациентов не было. Послеоперационный период у многих детей проходил с осложнениями, у них наблюдался птоз, гиперэффект, отечность и гиперемия конъюнктивы.
Птоз
Почти у 3% детей в послеоперационном периоде наблюдался птоз:
- у 2-х детей — на второй день после операции,
- у 3-х детей — через 1 неделю после операции,
- у 1-го ребёнка — в течение 1-го месяца после операции.
У всех маленьких пациентов птоз был первой степени, поэтому он прошёл самостоятельно, не потребовав дополнительного лечения. Продолжительность этого состояния в среднем была 11 дней (от 3 до 20 дней).
Птоз после инъекции наблюдался у детей в возрасте 1-го до 4-х лет (средний возраст 2 года). Предположительно, у малышей препарат попадал в окружающие ткани, поскольку фасциальный футляр мышц в таком возрасте небольшой и не может вместить весь объем вводимой лекарственной смеси. Средняя дозировка ботулотоксина А у пациентов с осложнениями составила 4,08 ЕД. Осложнение в виде птоза у ребёнка проявилось на том глазу, где дозировка была больше.
Гиперэффект
При лечении косоглазия у ребёнка с помощью БТА гиперэффект проявлялся в транзиторном переходе расходящегося косоглазия в сходящееся и наоборот. Офтальмологи считают такой исход положительным, поскольку это транзиторное состояние позволяет отложить на время или навсегда предотвратить возвращение к исходному углу косоглазия.
Гиперэффект после лечения ботулотоксином А наблюдался у 37 человек, что составляет 17% от всей экспериментальной группы. Из них осложнение проявило себя:
- у 28 детей – после 1-й инъекции;
- у 9 детей – после 2-й инъекции;
- осложнения не выявлены – после 3-й и 4-й инъекций.
В среднем гиперэффект сохранялся у детей в течение 2-х месяцев после первой инъекции и в течение 1,5 месяцев – после второй инъекции. Если ребёнок предъявлял жалобы на дискомфорт в период выраженного гиперэффекта, то ему делали окклюзию.
Гиперемия
Это осложнение после введения ботулинического токсина типа А наблюдалось только в месте введения лекарства и было слабо выраженным. По статистике отёчность и гиперемия конъюнктивы отмечалась у 85% пациентов. Из них:
- у 68% (144 ребёнка) – после первой инъекции;
- у 95% (59 детей) от всех пациентов экспериментальной группы, кому была назначена 2 инъекции;
- у 77% (10 детей) от всех пациентов экспериментальной группы, кому было назначено 3 инъекции;
- у 100% (1 ребёнок) от всех пациентов экспериментальной группы, кому было назначено 4 инъекции.
Гиперемия и отёчность конъюнктивы полностью исчезли через 1-1,5 недели. Для профилактики осложнений после операции маленьким пациентам капали антисептические капли и давали антибиотики.
Благодаря эксперименту учёные смогли доказать, что метод хемоденервации малотравматичен, транзиторные побочные явления после инъекции могут проявлять себя в небольшом количестве. Например, птоз после операции возникает из-за попадания ботулотоксина в мышцу, которая поднимает веко, из-за чего и происходит парализация и птоз верхнего века.
Поэтому ботулотоксин А стали вводить пациентам в горизонтальные мышцы, а пациента сразу же после введения препарата из горизонтального переводили в вертикальное положение. В этом случае птоз у детей возникал гораздо реже, примерно, в 0,3% случаев.
При этом риски развития амблиопии невысокие, поскольку птоз после введения БТА считается транзиторным состоянием. Как правило, оно возникает на 2-4 день после инъекции, однако может проявить себя и гораздо позже. Если пациент испытывает сильный дискомфорт от двоения, то ему могут назначить временную окклюзионную повязку на один глаз.
Эксперимент показал, что лечение глазодвигательных патологий у детей методом хемоденервации двигательных мышц глаза, а именно введением БТА, это малотравматичная и эффективная процедура. Она безопасна и подходит для лечения пациентов любого возраста. Осложнения, которые возникали после введения ботулотоксина А в мышцу глаза у всех детей, участвующих в эксперименте, были обратимыми.
Часто возникающие побочные эффекты (отёк и гиперемия конъюнктивы) были отмечены у 70% пациентов. Гиперэффект и птоз возникали транзиторно и не вызывали особого дискомфорта у детей. Все осложнения прошли самостоятельно, без назначения пациентам дополнительного лечения. Серьезные побочные эффекты, такие как воспаление или перфорация глаз, не были обнаружены ни у одного пациента.
