Кераторефракционная хирургия в настоящий момент является технологичным и безопасным способом в лечении офтальмологических больных с аметропиями, который обеспечивает стабильный рефракционный результат, соответствующий прогнозу специалистов. Однако кераторефракционные вмешательства (КРО) часто приводят к формированию индуцированного синдрома сухого глаза (ССГ). Этот побочный эффект является основной причиной недовольства больных результатом оперативного лечения.
Основной предпосылкой для развития ССГ после хирургического вмешательства является нарушение распределения слезной пленки. Этому способствуют также нарушение иннервации роговицы, слишком быстрое испарение слезы, разрушение железистых клеток краев век, воспалительные процессы поверхности глаза. Подобные нарушение слезной пленки проявляются у большинства пациентов, у которых изначально не наблюдалось признаков ксероза глаз после выполнения лазерной коррекции зрения, но они легко устраняются с помощью медикаментозного лечения.
У больных, у которых перед операцией наблюдались признаки ССГ, повышаются риски развития ССГ высокой степени тяжести в послеоперационном периоде, в этом случае период восстановления может сильно затянуться. Такие наблюдения привели к необходимости более тщательного обследования больных с проведением оценки состояния глазной поверхности для выполнения КРО, чтобы получить наиболее успешные результаты после оперативного лечения.
Исследования
Целью данной работы является изучение информации из современных литературных изданий об основных аспектах этиологии, патогенеза и диагностики синдрома сухого глаза у больных, которым планируется проведение кераторефракционных вмешательств.
TFOS – это организация, которая занимается изучением слезной пленки и глазной поверхности. В 2017 году это общество проводило эпидемиологическое исследование, в результате которого было выявлено, что частота развития синдрома сухого глаза варьируется в пределах от 5 до 50% у молодых людей в возрасте до 40-45 лет. Также было установлено, что ССГ:
- у мужчин возникает реже, чем у женщин;
- линейно увеличивается с возрастом;
- в азиатских популяциях встречается чаще, чем в кавказских.
Такая статистика даёт возможность предположить, что на распространённость синдрома сухого глаза, в том числе на состояние слёзной плёнки и прочих компонентов глазной поверхности влияет неравномерная выработка половых гормонов.
Международный семинар TFOS определил ССГ, как заболевание глаз, зависящее от нескольких факторов, которое проявляется нарушением слёзной плёнки и может сопровождаться следующими признаками:
- высокий уровень глюкозы в крови;
- нестабильность слезной пленки;
- воспалительные явления глаз;
- травмы и повреждения глазной поверхности;
- сенсоневральные нарушения.
В настоящий момент определяются два основных направления в развитии синдрома сухого глаза, это чрезмерное испарение слезы с поверхности глаза и нарушение продуцирования и оттока слёзной жидкости. Обе причины приводят к повышению концентрации веществ в слёзной жидкости ˃320 мОсм/л. Впоследствии это приводит к появлению воспаления на глазной поверхности и способствует развитию ССГ.
Изначально офтальмологи придерживались классификации синдрома сухого глаза, которая была определена в 1995 году, в ней было представлено две группы: слезодефицитная и испарительная, где было деление на внешние и внутренние факторы. Затем в 2007 году проходил международный семинар TFOS и исследование, в котором принимали участие несколько групп пациентов, в том числе группа с болезнью Шегрена.
Сегодня используется классификация, разработанная этим обществом, и ориентированная на проблемы сухого глаза (DEWS) от 2017 года. В ней можно найти случаи, когда у больных появляются проблемы на фоне невропатических болей, которые являются следствием нарушения иннервации кожно-мышечного слоя. Также в классификации описаны случаи, когда больные особых жалоб не предъявляют, но у них наблюдается сниженная чувствительность роговой оболочки (неврологические изменения трофики роговицы).
Кераторефракционные операции и другие причины возникновения ССГ
Кераторефракционные вмешательства часто становятся причиной развития индуцированного синдрома сухого глаза. Офтальмологам известно, что эксимерная фотоабляция и воссоздание лоскута на роговой оболочке при клапанной операции, а также фемтосекундное фоторазрушение стромы с удалением интрастромальной лентикулы являются причиной частичной временной потери нервного снабжения роговицы.
Также при операции может незначительно повреждаться суббазальное нервное сплетение. Это приводит к снижению чувствительности роговой оболочки, вследствие чего может уменьшаться рефлекторное слезоотделение. Это главный механизм пострефракционного вмешательства ССГ.
Снижение чувствительности роговой оболочки приводит к угнетению моргательного рефлекса и к рефлекторному уменьшению слезной жидкости, из-за чего может нарушаться баланс слезной пленки.
Поскольку моргательная функция помогает распределять липидный слой слёзной плёнки и железистый секрет в веках, она также влияет на удержание слезы на поверхности глаза. Нарушение моргания может стать причиной снижения липидного секрета. Как следствие, образуется испарительная форма синдрома сухого глаза. Влияет на развитие ССГ также механическое трение между веком и роговой оболочкой, приводящее к искривлению роговицы.
Когда лазерная установка прикасается к глазной поверхности, то даже незначительное давление может привести к повреждению бокаловидных клеток. В результате уменьшается продуцирование муцина, из-за чего возникает дисбаланс слёзной плёнки и, как следствие, развитие синдрома сухого глаза.
Диагностика
Диагностические манипуляции при подозрении на синдром сухого глаза выполняются в порядке очерёдности:
1. Проведение анкетирования с помощью специального теста-опросника, позволяющего выявлять субъективные признаки заболевания. Согласно этому тесту выясняется, насколько сильный зрительный дискомфорт испытывает пациент. Оценка ставится в баллах.
2. Следующий этап – это использование стандартных диагностических методов, таких как биомикроскопия с исследованием прозрачности роговицы, определение уровня выраженности конъюнктивальной реакции, исследование протоков мейбомиевых желез, проведение диагностики Ширмера, а также других методов диагностики с помощью щелевой лампы.
3. На третьем этапе пациенту назначаются лабораторные методы диагностики глазной поверхности: иммуноферментный анализ слёзного секрета; определение концентрации веществ в слезной жидкости с использованием аппарата TearLab Osmolarity System; выполнение цитологического исследования бокаловидных клеток.
Благодаря комплексному подходу диагностика ССГ позволяет выявлять заболевание на раннем этапе быстро и безболезненно. Простота методов даёт возможность проводить исследования в любых условиях. Но при этом важно учитывать некоторые особенности, которые связаны с забором биологического материала (слёзной жидкости). Сегодня разработан специальный эталон, позволяющий собирать слёзы.
В литературе по офтальмологии есть несколько способов забора слёзной жидкости:
- Сбор материала с использованием микроскопической канюли из нижнего свода глаза в специальный герметичный флакон проводится путём механического раздражения рецепторов глазничного ответвления тройничного нерва в глазу. Этот метод безболезненный, но не быстрый и очень неприятный из-за механического раздражения, во время которого веко рефлекторно закрывается и выталкивает канюлю.
- Собирать слезную жидкость с помощью риноэндоскопа с форсированием слезооттока может далеко не каждый специалист, поскольку изначально нужно правильно установить этот аппарат. Этот метод вызывает у пациента сильный дискомфорт в полости носа и сопровождается частым морганием.
- Забор слезы из конъюнктивальной полости микроскопической пипеткой сопровождается блокированием слезных канальцев с помощью специального обтуратора. Чтобы пациент не испытывал дискомфорта пациенту сначала проводится анестезия слёзных точек. Такой метод используется специалистами, которые освоили практические навыки установки аппаратов-обтураторов слезных точек. Из-за анестезии эта методика может обеспечивать недостоверные данные.
- Забор слёз с помощью пипеточного дозатора в большинстве случаев вызывает неприятные ощущения у пациента.
- Сбор слёзной жидкости микроскопическую пробирку после закапывания в конъюнктивальную полость изотонического раствора также может искажать данные при оценке состояния слезы из-за неравномерного распределения клеток в полученном материале.
Несмотря на недостатки и сложности в заборе материала, эти методы диагностики позволяют получить точную информацию о состоянии глаза до кераторефракционного вмешательства и после него.
Вывод
Синдром сухого глаза – это офтальмологическая патология, которая достигает масштаба эпидемии на всей планете.
Пострефракционное оперативное вмешательство является главной причиной ятрогенно-индуцированного синдрома сухого глаза.
Разнообразные этиопатогенетические звенья, симптомы и проявления этого заболевания затрудняют диагностику и лечение ССГ.
Комплексный подход к диагностике, использование субъективных и объективных данных в сочетании с лабораторными методиками позволяет получить целостное представление о гомеостазе поверхности глаза у больных, которым назначено пострефракционное оперативное вмешательство. Благодаря этому есть возможность индивидуально для каждого больного подбирать технологию коррекции зрения и особенности ведения послеоперационного периода.
