Среди основных причин слепоты у людей послей 55 лет лидирует возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Даже в развитых странах число больных, страдающих от данной патологии, исчисляется миллионами. Эксперты уверяют, что негативная динамика будет продолжаться. Такая тенденция грозит снижением работоспособности пациентов, а также их физической и социальной активностью. Потеря центрального зрения отрицательно влияет на эмоциональное состояние больных. Нельзя не упомянуть и увеличении расходов здравоохранения на помощь таким пациентам.
По этим причинам во многих странах сегодня первостепенное значение уделяется раннему выявлению заболевания, что, в свою очередь позволяет надеяться на успешное лечение с вероятностью сохранения центрального зрения. К сожалению, единой терапии ВМД пока не существует, поэтому медики делают акцент на снижении факторов риска и регулярном обследовании больных у офтальмолога.
Поздняя стадия заболевания грозит необратимыми последствиями. Доказано, что больше половины случаев слепоты и тяжелых осложнений со стороны зрения приходится именно на эту форму заболевания.
Особенности патогенеза поздней стадии
Хотя настоящие механизмы развития ВМД пока не определены, многие специалисты считают, что основным провоцирующими факторами являются: возраст, отягощенная генетика, длительно курение. Рассмотрим отдельно влияние каждой причины.
1. Старение
С возрастом у человека появляются аморфные образования или друзы. Такие отложения локализуются между ретинальным эпителием и мембраной Бруха. То есть они накапливаются в макуле вне клетки. Но для обеспечения нормальных функций сетчатки огромное значение имеют процессы фагоцитоза, за которые отвечают наружные сегменты пигментного эпителия. Поскольку с годами функции этих структур постепенно ослабевают, то есть они становятся менее эффективными. На этом негативном фоне усиленно накапливается липофусцин – возрастной пигмент. Основным источником его “резерва” являются сегменты, которые в ходе реакции фагоцитоза не были переработаны.
Наблюдаются возрастные изменения и в других структурах, но больше всего они выражены в толщине мембраны Бруха. Меняется и состав данной оболочки, что снижает скорость транспортировки питания и жидкости. Отсюда нарушение функций фоторецепторов. По мере прогрессирования процесса происходит атрофия данных сегментов. Уменьшение толщины мембраны Бруха негативно влияет на плотность сосудов хориоидеи, в результате чего развивается гипоксия. Все перечисленные изменения ухудшают секрецию факторов роста внутренней оболочки сосудов, то есть эндотелия(VEGF). Новые сосуды образуются уже неполноценными. Все перечисленные изменения тоже усугубляются с возрастом. Иными словами, старения является главным регулятором процесса. Этот факт подтверждается статистикой: среди лиц, старше 80 лет поздняя стадия ВМД встречается 10%, а после 90 – уже 20% случаев.
2. Генетика
Ученые выявили порядка 20 генов, способных участвовать в патогенезе заболевания. Но чаще всего проявляет себя полиморфизм CFH Y402H, который на уровне популяции выявляется примерно 60% случаев. Причем большую распространенность он получил среди европейцев (39%), а самый минимальный показатель у азиатских популяций – всего 7%.
3. Курение
Вредная привычка в разы увеличивает риск ВМД. Есть предположение, что курение сигарет оказывает существенное влияние на патогенез патологии с помощью различных механизмов:
- повреждения в результате окислительных процессов;
- неоангиогенез;
- нарушение хориоидального кровообращения;
- активация иммунной системы.
Для некоторых категорий населения курение может иметь мультипликативный эффект. Так, клинические испытания показали, что генетическая информация может даже оказывать влияние на мотивацию курильщика отказаться от пагубного пристрастия.
Кроме трех основных факторов риска, стоит также иметь ввиду следующие причины, способствующие развитию ВМД:
- артериальная гипертензия;
- избыточный вес;
- сердечно-сосудистые патологии;
- любовь к жирной пище;
- недостаток цинка и антиоксидантов;
- сахарный диабет;
- отягощенный семейный анамнез.
Высокий уровень фибриногена в плазме крови также способствует развитию дегенеративных процессов.
Особенности клиники
Как показывает практика, к моменту установления диагноза у большей части пациентов (свыше 64%) отмечается поражение обоих глаз. Но даже при поражении одного глаза, в течение пяти лет подвергается негативным изменениям и второй орган примерно в 20-30% случаев. То есть скорость прогрессирования процесса у третьей части пациентов от промежуточной до поздней стадии оставляет 5 лет. Основные клинические проявления болезни на этой стадии:
- потеря либо значительное искажение центрального зрения;
- появление линий, неподвижных серых пятен и прочих объектов;
- трудности при чтении.
Для атрофического типа характерно медленное прогрессирование потери РПЭ (ретинального пигментного эпителия), слоя рецепторов и мелких капилляров в макулярной области. Хотя атрофия склонна к медленному развитию, но за несколько лет процесс может обернуться полной потерей центрального зрения.
Неоваскулярная форма патологии отличается быстрым прогрессом. При ней стремительно нарушается целостность вновь образованных сосудов, что сопровождается кровоизлиянием и рубцеванием. При этой форме быстро ухудшается зрение.
Хотя обе формы имеют общее начало, характер их течения отличается.
Диагностика
Правильная диагностическая оценка ВМД подразумевает обязательное включение офтальмологического обследования, то есть:
- измерение корригирующей остроты зрения;
- исследование глазного дна;
- визуальный осмотр макулярного слоя.
Для этих целей используется оптическая когерентная томография или флуоресцентная (ФАГ) ангиография. Сегодня решающую роль при диагностике играет метод ОКТ, который можно рекомендовать практически всем пациентам.
Оптическая когерентная томография позволяет выявить очаги ХНВ при экссудативной форме ВМД, визуально оценить толщину слоев сетчатки, обнаружить отслойку эпителия. На поздней стадии атрофической формы болезни определяются участки атрофии.
Но современная техника ОКТ не может полностью заменить проверенный классический метод ФАГ – единственный способ, позволяющий дифференцировать тип течения ВМД. “Золотым стандартом” считается оценка глазного дна с применением метода мониторинга атрофических областей на поздних стадиях. Потеря способности РПЭ к аутофлюоресценции свидетельствует об имеющихся нарушениях взаимодействия между эпителием и фоторецепторами по причине их повреждения либо гибели.
Немедикаментозное лечение
Выбор методов лечения зависит от степени и локализации поражения сетчатки глаз. Если 20 лет назад экссудативная форма считалась приговором для больного, сегодня и она успешно лечится, благодаря препаратам анти- VEGF. Регулярные инъекции таких препаратов позволяют стабилизировать ситуацию и даже улучшить зрение. Клинические исследования подтвердили, что улучшение отмечается у 90% пациентов. В настоящее время применяются и другие альтернативные варианты лечения.
Генная терапия
Особенность этой инновационной методики состоит в адресной доставке нужного гена к клеткам-мишеням. Одним из популярнейших методов на сегодня является использование вирусных векторов. Берется для решения задачи непатогенный аденоассоциированный вирус. Потом берется ген FLT1, кодирующий тирозинкиназные рецепторы. Белки этих рецепторов связываются с VEGF (А и В). Сегодня в исследованиях используется безопасный вектор AAV2, а недавно появился еще один вариант: на первых двух фазах применяется RGX-314, состоящий из аденовирусного вектора 8 серотипа. Этот вирус доставляет ген к пункту назначения. Терапия проводится посредством субретинальной инъекции, и демонстрирует высокий результат.
При атрофической форме на поздних стадиях перспективной считается комплексная генная терапия.
Лечение стволовыми клетками
При атрофической форме ВМД применение стволовых клеток дает положительный результат. Доказано, что некоторые клетки можно перепрограммировать. При атрофии сетчатки основную разрушающую роль играет перекисное окисление, возникающее из-за избытка активных форм кислорода. Также роль пускового механизма может выполнить воспаление. Поскольку клетки РПЭ можно разделить, аутологичная трансплантация выполняется путем выделения здорового материала с последующей его трансплантацией в субретинальное пространство макулярной области. Стволовые клетки можно получить методом дифференцирования из материала, полученного от самого пациента и от эмбриона человека. Оба типа клеток способны фагоцитировать фоторецепторные сегменты.
Правда, в этой технологии есть некоторые проблемы: при аномальной экспрессии генов может отмечаться иммунный ответ, и даже гибель клеток.
Метод воздействия полями
Пока генная терапия и лечение стволовыми клетками еще полностью не внедрены в повседневную клиническую практику для лечения ВМД используются старые проверенные методики воздействия электрическим и магнитными полем.
При электростимуляции в сетчатке запускаются репаративные процессы внутриклеточной регенерации. Сегодня в офтальмологии широко используются четыре варианта ЭС:
- субретинальная;
- транскорнеальная;
- ЭС культи зрительного нерва;
- полная стимуляция глаза (WES).
На поздних этапах ВМД, когда есть рубцы актуально применение первой методики из списка. Этот способ используется, когда сетчатка дополняется имплантатом.
Под воздействием магнитных полей за счет небольшой индукции осуществляется активизация процессов тканевого дыхания. На поздних фазах болезни используют транскраниальную магнитостимуляцию и светомагнитостимуляцию. Все приведенные в качестве примера такие физиотерапевтические процедуры назначаются врачом курсами по 10 или 15 сеансов.
Заключение
Хотя на сегодняшний день не разработаны единые протоколы терапии пациентов с ВМД на поздних стадиях, активные исследования в этом направлении продолжаются. Особые надежды медики возлагают на возможности генной терапии методы лечения стволовыми клетками. Но физиотерапевтические процедуры тоже не теряют своей актуальности. Главной проблемой новых методик является их высокая стоимость. Также стоит отметить, что пока нет данных о долгосрочной эффективности новых методик. Но перспективы этих вариантов многообещающие, хотя и требуют подробного изучения.
