Согласно статистическим данным ВОЗ, ведущими причинами смертности во всем мире являются кардиоваскулярные заболевания, а именно гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основное осложнение артериальной гипертензии проявляется в виде повреждения микрососудов. Оно обусловлено повышением периферического сосудистого сопротивления из-за повышения артериального давления и дисфункцией вазомоторного тонуса.
Основными этиологическими факторами, которые способствуют развитию ишемической болезни сердца, являются:
- атеросклероз;
- сужение просвета сосуда в результате спазма;
- прогрессирующее воспаление, сопровождающееся утолщением или сужением просвета артериального сосуда.
У 47% пациентов гипертоническая болезнь является причиной развития ИБС. Ранее было опубликовано множество исследований, которые были посвящены взаимосвязи развития ГБ и повреждения капиллярного слоя сосудистой оболочки глаза. При артериальной гипертензии наблюдаются изменения глазного дна, проявляющиеся классическими признаками гипертонической ретинопатии, а именно:
- артериовенозные перекресты;
- генерализованные или очаговые сужения артериол;
- небольшое локальное расширение капилляров сетчатки глаза (микроаневризма);
- интраретинальные кровоизлияния;
- «ватные пятна», которые являются признаками ишемических изменений ткани;
- отек диска зрительного нерва.
Развитие данных признаков повышает риск развития системных заболеваний, среди которых инсульт и сердечно-сосудистые патологии. В исследованиях также проводилось изучение более крупные сосуды сетчатки (200–300 мкм) с помощью цветных фотографий глазного дна. Ученые сделали выводы о выраженной корреляции между диаметром артериол и стадией гипертонической болезни.
Основные источники кровоснабжения сетчатки — сосуды сетчатки и хориокапилляры. Первые выступают в роли источника кровоснабжения для внутренних 5 слоев сетчатки, а наружные 5 слоев получают питательные вещества и кислород за счет хориокапилляров, т.е. из хориоидального кровотока. Глазная артерия (ГА) — источник для кровоснабжения сосудов сетчатки и хориокапилляров. Учитывая тот факт, что сосуды величина сосудов глазного дна практически равна коронарной микрососудистой сети (~100–250 мкм в диаметре), они могут служить репрезентативными для процессов, развивающихся при субклиническом коронарном стенозе.
Изменения в капиллярном слое сосудистой оболочки глаза могут выявляться с помощью:
- биомикро-офтальмоскопии;
- фоторегистрации глазного дна;
- флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна.
Несмотря на инвазивность последнего метода диагностики и побочных действий контрастного вещества, это исследование является «золотым стандартом» в диагностике анализа состояния сосудистого русла. Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии в последние годы все чаще стала использоваться в клинической практике. Этот неинвазивный метод визуализации сосудов главного дна позволяет выявлять целый ряд офтальмологических заболевания, а именно возрастную макулярную дегенерацию (ВМД), диабетическую ретинопатию (ДР) и гипертоническую ретинопатию.
В исследованиях, которые проводились ранее, также подтверждалась связь между изменениями микроциркуляторного русла сетчатки и ишемической болезнью сердца. К примеру:
- Tabatabaee et al. (2013). Выявлена корреляция тяжести ИБС и атеросклероза артерий сетчатки.
- Wong et al. Выявлена корреляция между между сужением артериол сетчатки и возникновением ИБС. Исследование проводилось за счет оценки измерения диаметров отдельных артериол и венул по фото глазного дна.
Однако исследование с использованием оптической когерентной томографии с функцией ангиографии ранее не проводились.
На сегодняшний день ученые всего мира с большим интересом изучают кровоток и плотность сосудов сетчатки с помощью ОКТ-А, которая может оценивать и количественно определять плотность сосудов в различных анатомических слоях глазного дна. ОКТ-А позволяет изучить площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов поверхностного сосудистого сплетения сетчатки (ПСПС) и плотность сосудов глубокого сплетения сетчатки (ПСГС), а также плотность сосудов в слое хориокапилляров (ПСХ). Авторы, изучающие плотность сосудов сетчатки при ГБ, получили противоречивые результаты: увеличение и уменьшение ФАЗ, повышение или снижение ПСПС сетчатки, повышение или снижение ПСГС сетчатки и слоя хориокапилляров. С учетом того, что данные по изучению плотности сосудов сетчатки у пациентов с ГБ, особенно с ГБ и ИБС, противоречивы, и предпринято данное исследование.
Обсуждение
На данный момент в научной среде активное изучается связь ишемической болезни сердца и изменений плотности капиллярного слоя сосудистой оболочки глаза. У пациентов с ИБС зафиксирована взаимосвязь между основным заболеванием и степенью атеросклероза артерий сетчатки. Кроме этого дополнительно выявлено взаимоотношение между развитием кардиоваскулярной патологии и сужением артериол сетчатки. Учет размера поперечного сечения сосуда, особенно артериол, вместе с тем позволяет прогнозировать риск развития ГБ и ИБС. Все исследования проводились с участием пациентов у которых на фоне ГБ и ИБС проявлялись клинически видимые признаки сосудистых изменений на глазном дне.
В представленном исследовании кроме изменения глазного дна по данным биомикроофтальмоскопии определялись следующие параметры у пациентов с ГБ и ИБС со стенозом коронарных артерий:
- плотность сосудов поверхностного сосудистого сплетения сетчатки (ПСПС);
- плотность сосудов глубокого сплетения сетчатки (ПСГС);
- плотность сосудов в слое хориокапилляров (ПСХ);
- светочувствительность макулы (СМ).
Важно отметить, что у всех исследуемых отсутствовали видимые изменения на глазном дне. Использование ОКТ-А с оценкой плотности сосудов позволило получить изображение с более высоким разрешением и определить точную локализацию процесса как в сетчатке, так и в хориоидальном микроциркуляторном русле. Флюоресцентная ангиография — метод, подходящий для наблюдения сосудов сетчатки, а для исследования патологии ССС «золотым стандартом» является коронарная ангиография.
Согласно полученным данным было выявлено, что в группе А наблюдается статистически значимое снижение плотности сосудов большинства зон сетчатки (p<0,05) по сравнению с оценкой аналогичных показателей у пациентов в группе В. У пациентов в группе А также выявлено статистически значимое уменьшение максимально корригированной остроты зрения. Отдельное внимание исследователей было сфокусировано на фундус-микропериметрии MAIA. Этот метод диагностики позволяет выявить снижение светочувствительности сетчатки еще до появления морфологических изменений по ОКТ. В комплексе с помощью исследований было выявлено статистически значимое утолщение сетчатки по сравнению с таковым в группе контроля.
Использование ОКТ-А и фундус-микропериметрии MAIA для получения данных об изменении сетчатки при ГБ и ИБС наглядно демонстрирует, что показатели плотности сосудов поверхностного сосудистого сплетения сетчатки (ПСПС), плотности сосудов глубокого сплетения сетчатки (ПСГС), плотности сосудов в слое хориокапилляров (ПСХ) и светочувствительности макулы (СМ) имеют статистически значимое снижение еще до развития клинических проявлений на внутренней поверхности глаза. Поэтому ОКТ-А — эффективное скрининговое неинвазивное исследование, которое позволяет выявить сосудистые изменения на глазном дне у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. Своевременное проведение диагностики в данном случае является эффективным методом снижения риска развития глазных осложнений.
Выводы
У пациентов с диагностированной гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца выявлены следующие изменения:
- статистически значимое уменьшение максимально корригированной остроты зрения (p<0,05) и светочувствительности макулы (p<0,05);
- увеличение центральной толщины сетчатки (p<0,05) и размера фовеальной аваскулярной зоны (p<0,05);
- уменьшение плотности сосудов поверхностного сосудистого сплетения сетчатки (p<0,05), ПСГС (p<0,05) и плотности сосудов в слое хориокапилляров (p<0,05) в сравнении с показателями у здоровых лиц.
Основываясь на полученных данных можно сделать вывод, что у пациентов ГБ и ИБС, ассоциированной со стенозом коронарных артерий, выявлена корреляционная взаимосвязь офтальмологических показателей с кардиологическим показателем ФВ (ФАЗ — r=-0,73 (p<0,05), ПСПС — r=0,82 (p<0,05), ПСГС — r=0,81 (p<0,05), ПСХ — r=0,76 (p<0,05)).
Текст подготовлен на основании статьи в РМЖ «Клиническая Офтальмология», выпуск №2 от 11.05.2021. Авторы оригинальной статьи: Мошетова Л.К. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия) , Воробьева И.В. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), Дгебуадзе А. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), Остроумова О.Д. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ), Араблинский А.В. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ), Дельвер Е.П. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России), Белогуров А.А. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России).
