Астенопия: объем абсолютной аккомодации, астенические формы аккомодационной астенопии

Астенопией называют дискомфорт, который быстро наступает во время работы, требующей зрительного напряжения. В настоящее время астенопия не считается заболеванием, а рассматривается как расстройство, предшествующее таковым. Симптомы астенопии разнообразны, и поэтому важную роль играет диагностика этого заболевания. Ниже будут рассмотрены особенности диагностики этого расстройства.

Как определяется объем абсолютной аккомодации

Этот показатель оценивается как арифметическая сумма значений рефракции в самой ближней и дальней точках ясного зрения. Объем абсолютной рефракции (сокращенно – ОАК) принято измерять для каждого глаза отдельно. Этот показатель отображает максимальное усиление рефракции, какое только может возникнуть при максимальном напряжении аккомодации и при условии наибольшего применения эластичных сил органа зрения. В отечественной практике используется термин «абсолютной аккомодации», в то время как в западной офтальмологи принят термин «амплитуда аккомодации».

Рисунок 1. Объем абсолютной аккомодации: сумма рефракции в положении ближайшей (punctum proximum, PP) и дальнейшей (punctum remotum, PR) точек ясного зрения.

На рисунке 1 приведена схема измерения ОАК. На рисунке 2 показано, как распределяются значения этого показателя при разной рефракции.

Рисунок 2. Объем абсолютной аккомодации при разной рефракции

У любого человека ближайшая точка ясного зрения находится на каком-то определенном, имеющем конечное измерение, расстоянии от глаза, разница заключается в ее положении при разной рефракции. С дальней точкой зрения все иначе. У эмметропа (человека с нормальной рефракцией) самая дальняя точка ясного зрения лежит в бесконечности, и рефракция в этой точке равна нулю. Но это клинически совершенный случай. На практике чаще встречаются отклонения. У гиперметропа самая дальняя точка ясного зрения лежит за пределами бесконечности, измерить ее не представляется возможным. Но рефракция в ней имеет положительное значение. Проще всего с миопией. У людей с таким нарушением даже дальнейшая точка ясного зрения расположена на определенном конечном расстоянии, поэтому ее можно измерить. Из-за этих сложностей при исследовании аккомодации приходится прибегать к хитростям. Это можно увидеть на рисунке – в верхней части при эмметропии нельзя измерить дальнейшую точку зрения, ведь она выходит за пределы, в которых это возможно. Но есть ближайшая точка, и она находится на расстоянии 10 см от глаза. В этой точке значение рефракции составляет 10 дптр. ОАК представляет собой разницу в положении упомянутых точек. В данном случае это 10-0 = 10 диоптрий. К такой методике прибегают при аметропии, причем сначала коррегируют ее, чтобы пациент стал эмметропом, независимо от того, являлся ли он миопом или гиперметропом изначально. Такая методика изложена во многих зарубежных руководствах по офтальмологии.

Астеническая форма аккомодационной астенопии, и ее особенности

Астенической астенопии присущи несколько признаков. Основной – это удаление самой близко расположенной точки ясного зрения от глаза. При обследовании у офтальмолога может оказаться, что на обоих глазах эти точки находятся на разном расстоянии. Еще одна характерная черта – астеническая форма астенопии редко протекает самостоятельно, без признаков других нарушений. На практике врачи чаще всего сталкиваются со смешанными формами, в том числе у таких пациентов есть склонность к спазматическим явлениям. Астеническая форма еще может развиваться самостоятельно, хотя и редко. Спазматическая форма почти всегда дополняется астенической. Для последней характерно снижение ОАК, причем самая близкая точка ясного зрения удаляется от глаза, в то время как самая дальняя – наоборот, приближается. За счет этих процессов и происходит уменьшения объема. Причем запас относительной аккомодации (сокращенно ЗОА) тоже уменьшается. У людей, страдающих таким нарушением, ухудшается пространственная и контрастная чувствительность, есть склонность к экзофории, когда человек работает на близком расстоянии. Приставка «экзо» в данном случае означает отклонение кнаружи (для одного глаза) по отношению к общей для обоих точке фиксации.

Рисунок 3. Астеническая форма аккомодационной астенопии

На рисунке 3 представлены показатели изменения аккомодации у людей, выполнявших операторскую работу в течение 4 часов. Желтым цветом обозначены показатели до начала работы, голубым – после окончания работы. То есть уже даже после 4 часов (половины рабочего дня) происходит отдаление самой ближней точки ясного зрения (приблизительно на 0,7 диоптрии) при одновременном приближении самой дальней точки. ОАК при этом снижается.

Расчет возрастных норм аккомодации

В изданном с 2012 году Руководстве для врачей «Аккомодация» приводятся возратные нормы, которые практически полностью повторяют данные, полученные С.Л. Шаповаловым. Во втором столбике отражены ЗОА, которые достигают максимального значения для возраста 15-19 лет. Это происходит потому, что созревание аккомодации заканчивается к 14-16 годам, а в 18 лет уже начинается снижение показателя.

Раньше оценка запасов относительной аккомодации проводилась субъективным способом, когда к глазу приставляли минусовые линзы. Это удобно для практической работы. Но такая методика не показывает отклонение одного глаза от общей точки фиксации. А при этом отклонении у пациента может быть достаточно большой запас относительной аккомодации. Поэтому для измерения сейчас используется объективный метод. Пациент для этого читает текст двумя глазами, а показатели измеряются для каждого глаза по отдельности. С учетом формулы расчета минимальных возрастных значений, где Аmin= возраст (в годах)/4, можно вывести другие нормативы.

Путем таких вычислений можно определить, является ли значение аккомодации соответствующим норме. Но нужно понять, как это связано с его зрительной нагрузкой. Для этого оценивают показатель комфортной аккомодации. При объеме абсолютной аккомодации свыше 2 дптр, показатель комфортной аккомодации должен составлять 2/3 от этой величины, тогда у пациента не будет неприятных ощущений.

Спазматическая форма аккомодационной астенопии, и ее особенности

В этом случае в наибольшей степени ухудшаются показатели для дали, то есть самая дальняя точка ясного зрения приближается к глазу. Возникает такое явление как привычно-избыточная аккомодация (ПИНА). Это выражается в таких симптомах:

• зрение вдаль ухудшается в конце дня и вообще является нестабильным;
• для того, чтобы достичь остроты зрения на уровне 1,0 необходимо несколько попыток затуманивания;
• запас относительной аккомодации снижен по отношению к норме или отсутствует;
• развивается псевдомиопия.

При таком отклонении острота зрения не соответствует показателям рефракции. Например, при рефракции -1,0 дптр показатель остроты зрения составляет 0,8. При настоящей близорукости такое невозможно.

Особенности диагностики аккомодационной астенопии

Диагностика в таких случаях включает в себя такие пункты как:

1. Жалобы пациента.
2. Сбор анамнеза. При этом важно, кем пациент работает, и в чем состоят его обязанности, чтобы оценить зрительную нагрузку.
3. Проведение исследований рефракции как манифестной, так и циклоплегической. Поскольку в основном проводятся исследования для взрослых, но в основном достаточно манифестной рефракции, хотя иногда необходима и циклоплегия.
4. Обязательно оценивают очки, если они имеются, а также проверяется зрение без коррекции, в очках и т.д.
5. Исследования аккомодации – еще один обязательный этап.
6. Консультация невропатолога необязательна, но крайне желательна. Этот специалист может также направить пациента на доплеровское исследование сосудов шеи, поскольку патологии кровотока могут стать толчком для развития астенопии.

При проведении циклоплегии необходима трехдневная атропинизация, это все еще «золотой» стандарт. Однако от него постепенно отказываются в связи с недостатками этого метода и используют более «мягкие» средства: циклопентолат 1% (цикломед), тропикамид 0,5%-1,0% (мидрум, мидриацил, тропикамид).

Исследования показали, что Циклопентолат 1% (цикломед) обладает рядом преимуществ:

• вызывает циклоплегию через 30-40 минут от момента первой инстилляции;
• циклоплегия не длится слишком долго и не приводит к отрицательным последствиям;
• не имеет побочного эффекта в виде пареза аккомодации;
• не провоцирует аллергические реакции.

Препарат может применяться даже для детей (но только достигших трехлетнего возраста).

Экзо- и эзофория и их значения

В идеальном случае наблюдалось бы полное соответствие величины аккомодации конвергенции. На практике такое случается редко. Для нейтрализации отклонения конвергенции служит фузионная вергенция, при котором объекты, видимые каждым глазом, сливаются в единый образ. Если это явление не работает, развивается декомпенсация – экзо- и эзофория для близи.

В медицинской литературе высказываются разные мнения относительно нормы. Большинство авторов нормальным значением экзофории для близи считают показатель от 4 до 6 призменных диоптрий. Однако другие источники считают, что норма – до 10 призменных диоптрий. Разница объясняется способом измерения.

Для эзофории для близи в норме значение показателя должно быть равно нулю. Хотя некоторые источники считают даже показатель 0,5-1 или 2 призменные диоптрии вариантом норм, эзофории для близи все-таки существовать не должно. Форию измеряют с помощью призменного компенсатора или с применением приборов, создающих условия для гаплоскопии – измерения полей зрения.

Определение ближайшей точки конвергенции

С точки зрения офтальмологии ближайшей точкой конвергенции (схождения) считается наиболее близко расположенная по отношению к глазам точка, которую можно фиксировать сразу двумя глазами.

Основные тезисы:

• для измерения используют тест диаметром 2-3 мм, который подносят к глазам (его можно заменить лампочкой фонарика);
• определяют субъективно (до момента двоения) или объективно, то есть до момента отклонения;
• норма для показателя конвергенции составляет 6-10 см от корня носа;
• точка разрыва определяется до момента двоения, в то время как точка соединения – до момента слияния;
• разница в положении указанных точек должна быть не больше, чем в 2 раза.

В офтальмологической литературе встречаются разные мнения. Одни специалисты утверждают, что мелкий тест дает лучший результат. Другие считают, что лампочка фонарика как неаккомодационный стимул – это оптимальный вариант для проверки.

Измерение конвергенции может происходить субъективным и объективным методом. Субъективный метод – это проверка до момента двоения. Выбранный для проведения теста предмет приближают к пациенту и спрашивают, сколько объектов он видит. Когда человек отвечает, что видит два объекта, это означает, что была преодолена субъективная точка конвергенции.

Если проводить исследование объективным методом, то проверяют отклонение одного глаза от общей точки фиксации. Такая ситуация всегда происходит с не ведущим глазом, поэтому одновременно определяется, какой глаз для близкого расстояния является ведущим.

Нормальное значение для ближайшей точки схождения (конвергенции) составляет 6-10 см от корня носа. В медицинской литературе встречаются и другие данные, потому что точку схождения отсчитывают не только от корня носа, но и от внешнего края орбиты. Для последнего нормальное значение конвергенции составляет 12-15 см. Для определения этого показателя можно выбирать любой из способов измерения.

Для диагностики необходима оценка точки разрыва до момента, когда начнется двоения, а также точки соединения до того, как проявится слияние во время удаления объекта от лица. В норме точка разрыва должна быть расположена немного ближе к глазу, чем точка слияния. Диагносты считают, что точка разрыва позволяет оценить функциональное состояние глазных мышц, то есть их способность к напряжению. В то время, как точка соединения – это отражение состояние фузии.

Фактическое расстояние, на котором расположена точка разрыва, не играет принципиальной роли. Врач оценивает разницу в положении этих двух точек – соединения и разрыва. Точка слияния может находиться от точки разрыва на расстоянии, в два раза превышающем длину отрезка от корня носа до точки разрыва. Если этот показатель будет больше, то это говорит о патологии. Такие нарушения нуждаются в коррекции.