Многочисленные генетические исследования подтверждают существование связи между наследственными формами аденомы гипофиза (АГ) и различными наследственными синдромами. Согласно ряду источников, аденома гипофиза составляет около 14% всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). По распространённости АГ занимает третье место среди опухолей ЦНС, уступая только менингиоме и глиоме.
Аденомы гипофиза бывают гормонпродуцирующие и негормонпродуцирующие. При этом первые наиболее часто выделяют следующие гормоны: пролактин (30-50%), соматотропный гормон (чуть более 10%) и адренокортикотропный гормон (не более 4-6%). Реже аденома гипофиза может продуцировать тиреотропный гормон и гонадотропин (менее 1%).
Российскими и зарубежными исследователями все аденомы гипофиза были разделены на семейные и спорадические формы. Причём к спорадическим относится более 90% микроаденом. Среди общего числа АГ семейные формы представляют менее 10% от общего количества случаев. В современном мире этиология спорадических аденом изучена недостаточно, но в последние 10 лет отмечается большой прорыв в исследовании наследственных синдромов, которые являются причиной возникновения аденомы гипофиза.
Больные с АГ часто жалуются на снижение остроты зрения и на проявления различных помех в поле зрения. Чаще это наблюдается у пациентов с пролактиномами и соматотропиномами.
В настоящее время специалисты лечат аденому гипофиза хирургическим путём и лекарственными средствами, которые в некоторых случаях варьируются в разных комбинациях. Обычно затяжное рецидивирующее течение аденомы гипофиза, которое не поддаётся лечению различными способами, проявляется у пациентов, у которых АГ обнаружена в молодом возрасте. Как правило, в таких случаях наследственность отягощена, то есть у членов семьи могут встречаться такие диагнозы, как аденом гипофиза, мозжечковая атаксия, врожденная атрофия зрительных нервов или иные наследственные синдромы.
Пример
Указанные выше гипотезы можно подтверждаются на обследовании арабской семьи (родители, две дочери, сын). Молодые девушки (23 и 28 лет) жаловались на зрительные нарушения.
Анамнез показал, что мать и отец в этой семье являются близкими родственниками. Обеим дочерям с детства был поставлен диагноз: снижение остроты зрения, ЗПР. С раннего возраста они отмечали головные боли, признаки атаксии, неуверенность походки.
Всем членам семьи провели полное офтальмологическое обследование, в которое вошли:
- проверка остроты зрения,
- измерение ВГД,
- визуальный осмотр,
- аппаратное обследование глазного дна,
- оптическая когерентная томография.
Девушкам также назначили МРТ головного мозга, осмотр невропатолога, нейрохирурга и эндокринолога.
История болезни старшей сестры (28 лет)
Офтальмостатус: Зрение снижено на обоих глазах (может рассмотреть объект в 20 см от лица), обнаружен центральный дефект, поля зрения не сужены. Девушке назначены исследования, на основании которых получены следующие результаты:
- Внутриглазное давление: на правом глазу – 19 мм рт.ст., на левом глазу – 17 мм рт.ст.
- Оба зрачка реагируют на свет одновременно, но вяло.
На основании проведённых исследований врач-офтальмолог сделал заключение: Атрофия зрительного нерва. Сходящееся косоглазие. На снимках МРТ видны небольшие очаги. Заключение: микроаденома гипофиза, хроническая ишемия мозга.
Врач-эндокринолог написал своё заключение: На основании анализов крови можно поставить диагноз нефункционирующая аденома гипофиза.
Консилиум трех специалистов (нейрохирурга, эндокринолога и невропатолога) установил: поскольку размеры аденомы гипофиза небольшие, компрессии невральных структур не наблюдается, отсутствуют гормональные нарушения, показаний для нейрохирургической операции нет. Пациентке предписано наблюдение у эндокринолога.
История болезни младшей сестры (23 года)
Офтальмостатус: Зрение снижено на обоих глазах (пациентка может рассмотреть объект на расстоянии 20 см от лица), обнаружен центральный дефект, поля зрения не сужены. При обследовании получены следующие данные:
- Внутриглазное давление: на правом глазу – 14 мм рт.ст, на левом глазу – 15 мм рт.ст.
- Зрачки реагируют на свет одновременно.
На основании исследований врач-офтальмолог сделал своё заключение: Атрофия зрительного нерва. Расходящееся косоглазие. МРТ-картина: множественные очаги в веществе головного мозга до 0,3 мм.
Заключение врача-невропатолога: Хроническая ишемия мозга. Мозжечковая атаксия. Микроаденома гипофиза.
Заключение врача-эндокринолога: На основании исследований можно поставить диагноз – нефункционирующая аденома гипофиза.
Консилиум из трех специалистов (нейрохирурга, эндокринолога и невропатолога) выдал следующее заключение: с учетом небольших размеров аденомы гипофиза и отсутствия гормональных нарушений нейрохирургическая операция не рекомендуется.
Обсуждение
Приведённое выше клиническое наблюдение позволяет сделать вывод о том, что семейные случаи могут иметь наследственный патогенез рассматриваться, как генетически детерминированные. У вышепредставленных девушек аденома гипофиза была обнаружена случайно на фоне неврологической и офтальмологической патологии, которые, предположительно, тоже имели врожденный генез.
При обследовании девушек с помощью современных технологий был подтвержден диагноз: атрофия зрительных нервов. С помощью оптической когерентной томографии выявлены истончение слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток в разных сегментах и истончение сетчатой оболочки глаза.
На основе полученных исследований, специалисты проанализировали и определили влияние аденомы гипофиза на хиазмальную область и зрительный анализатор. Благодаря диагностическим данным оптической когерентной томографии было определено, что при хиазмальной компрессии уменьшается толщина слоя нервных волокон в некоторых областях.
Специалисты также отметили наличие асимметричности между показателями толщины слоёв в макулярной области сетчатки. Они сравнили эти данные с результатами оптической когерентной томографии вышепредставленных пациенток и сделали вывод, что аденома гипофиза не может быть причиной низкой остроты зрения и оказывать давление на хиазмальную область.
Помимо снижения остроты зрения у обеих девушек обнаружены врождённые заболевания, такие как мозжечковая атаксия, горизонтальный нистагм, косоглазие, хроническая ишемия мозга. В офтальмологических исследованиях на данный момент не описано единого синдрома, где вместе с АГ были бы указаны все вышеперечисленные патологии. Однако, есть описание некоторых наследственных синдромов, где сочетаются мозжечковая атаксия и врожденная атрофия зрительных нервов.
Однако при тщательном изучении этих патологий выявлено, что ни одна из них не сочетается с АГ. Микроаденома гипофиза в рамках наследственных синдромов имеет малую долю среди всех выявленных микроаденом. Если сравнить клиническую картину при этих патологиях с результатами исследования двух сестёр, то можно сделать вывод, что обнаруженное сходство в диагнозах ограничено выявлением АГ.
Из-за того, что девушкам не провели своевременное генетическое обследование, было бы весьма затруднительно делать последующие выводы относительно выявленной патологии. Пациенткам порекомендовали обратиться за консультацией к генетикам и пройти обследование на выявление семейного генетического заболевания.
Это клиническое наблюдение представляет собой объект значительного научного интереса и, безусловно, требует дальнейшего исследования и изучения, с учетом того, что поражению подвергаются различные сегменты головного мозга. Данное исследование, как и предыдущие, сыграет важную роль в диагностике и лечении данной патологии.
Подведём итоги
В офтальмологической литературе на основании проведённых исследований можно встретить выводы о том, что большая часть наследственных синдромов, так или иначе, связана с нейроофтальмологической патологией. Однако, комбинаций, где микроаденома гипофиза сочеталась бы с мозжечковой атаксией и с атрофией глазных нервов у близких родственников в рамках наследственного синдрома в литературных источниках пока не встречается. Причиной тому может быть существование других, неизвестных науке генов, которые запускают процесс поражения центральной нервной системы.
Чтобы понять принцип развития патофизиологических процессов сочетанной патологии центральной нервной системы, следует хотя бы нескольким из членов такой семьи провести генетические обследование. Не факт, что оно даст положительные результаты. Хотя наука и шагнула далеко вперед, в ней ещё есть белые пятна. Возможно, в ближайшем будущем будут обнаружены новые гены, мутации в которых становятся причиной развития наследственных форм аденомы гипофиза.
В исследованиях подчёркивается важность правильного сбора семейного анамнеза с целью определения групп риска больных, которым требуется генетическое тестирование. Своевременное обследование, выявление патологий и назначенное лечение может значительно улучшить качество жизни таких пациентов.
