Аккомодация при разных рефракционных нарушениях у детей

Механизм аккомодационной функции интересует офтальмологов ещё с XVIII века. Несмотря на значительный прорыв в области медицины сегодня не существует единого мнения, на морфологические и функциональные изменения органа зрения, происходящие во время аккомодации. На настоящий момент наиболее правильным определением аккомодационной функции является следующее: аккомодация – это адаптация органа зрения к рассмотрению вещей на разном удалении от глаза, усиление рефракции органа зрения при переводе взгляда с более удалённых вещей на близкорасположенные.

С чем связана аккомодационная функция

Острота зрения и аккомодация – это важные условия, которые влияют на развитие зрения у детей. Их следует контролировать для ранней диагностики и лечения офтальмологических болезней. Нарушения аккомодационной функции приводят к расфокусировке зрения, то есть к невозможности чётко видеть предметы на разном расстоянии. Наиболее часто на этот механизм и на снижение остроты зрения влияют рефракционные нарушения: близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Аккомодационная и рефракционная патологии взаимосвязаны. Некоторые отечественные специалисты утверждают, что аккомодационная функция является одним из важных регуляторов рефрактогенеза.

Аккомодация у новорождённых

Обычно у новорождённых детей наблюдается физиологическая дальнозоркость, примерно, в 4,0 – 5,0 дптр. Аккомодационная функция у младенцев не развита. Она практически не реагирует на изменение взгляда с дальнего на близкое расстояние. При этом мышцы при взгляде вдаль не расслабляются. Несколько недель новорождённые адаптируются к близким дистанциям и понемногу расслабляют аккомодацию при рассмотрении предметов вдали. У двухмесячных малышей отмечается аккомодационная функция при взгляде вблизи, которая характерна для взрослых, но она неустойчива.

Напряжённая деятельность аккомодационной функции при гиперметропии является предпосылкой для роста глазного яблока и усиления преломляющей способности рефракции у детей и взрослых. В норме гиперметропическая рефракция замещается эмметропией к 7–8 годам. Если есть нарушение аккомодационной функции в раннем возрасте, то ломаются механизмы, отвечающие за рефрактогенез. Таким образом, слабость аккомодации приводит к развитию близорукости, а ослабленный аккомодационный ответ и непостоянство аккомодации становятся причиной развития «ленивого» глаза.

Малышам с гиперметропией присуще напряжение аккомодации вблизи, как на близком, так и на дальнем расстоянии, причиной которого является усиление преломляющей силы органа зрения и локализация фокуса на сетчатке.

Исследования аккомодационной функции

В 2011 году Х.П. Тахчиди c соавторами исследовали аккомодационную функцию глаз у малышей с дальнозоркостью. Ни у кого из детей, принимающих участие в этом эксперименте, не было «ленивого» глаза. Авторы исследовали и проанализировали показатели аккомодации с помощью Righton Speedy-K.

У 30% детей, принимающих участие в исследовании, тип аккомодограммы не соответствовал классификации, разработанную В.В. Жаровым с соавторами, которая включает в себя нормальную функцию, слабость, микроспазм и неустойчивость аккомодации. При диагностике малышей с дальнозоркостью Х.П. Тахчиди с соавторами использовали специально разработанный тип аккомодограммы – «стресс»-аккомодации, который отличается нормальным или немного сниженным аккомодационным ответом.

Проводились также исследования взаимодействия аккомодации с формированием и развитием близорукости. Но большое количество выполненных научных работ в этой области не привели к единогласному мнению по поводу влияния аккомодационной функции в прогрессирующем развитии близорукости. Предложенный механизм отличается тем, что проявляющаяся гиперметропическая расфокусировка является стимулятором роста осевой длины для уменьшения задержки в фокусе.

В настоящее время в мире не существует определённого мнения по вопросу влияния задержки аккомодации на развитие и прогрессирование близорукости. L. Chen с соавторами в 2017 году провели исследование с помощью японского авторефрактометра «открытого поля» Grand Seiko, WAM5500, в котором приняли участие 832 ребенка. Учёные измеряли аккомодационный ответ на дистанции 33 см и более 400 см до появления близорукости и в течение 4-х лет после её появления. Задержка аккомодации неизменно была больше у маленьких пациентов с близорукостью.

Исследователи сделали вывод, что у малышей с близорукостью повышение задержки аккомодационного ответа проявляется за два года до появления близорукости. Это можно считать предвестником миопии. Своевременная диагностика и выявление аномалий аккомодации до проявления близорукости даёт возможность приостановить ее прогрессирование. При проведении обследования дополнительной группы детей (62 человека) исследователи не выявили особой разницы в прогрессировании близорукости между маленькими пациентами, у которых наблюдалась большая или меньшая задержка аккомодации.

В России проводились серьёзные исследования по изучению точного аккомодационного ответа при различных рефракционных ошибках с помощью авторефкератометра Grand Seiko. В этом случае аккомодационный ответ фиксировали на разных расстояниях от 20 до 50 см при полной эмметропизации. Исследователи пришли к выводу, что объективный аккомодационный ответ снижается при близорукости и дальнозоркости высокой степени. У пациентов со слабой и средней степенью объективный аккомодационный ответ практически был приближён к норме и на расстоянии чуть более 30 см составил –2,94 дптр при близорукости слабой степени и –2,90 дптр при близорукости средней степени.

Аккомодационная функция при анизометропии

Исследования показали, что следует уделять больше времени и внимания маленьким пациентам с анизометропией, когда глаза имеют разную преломляющую способность. При разнице в 3,0 дптр и более у них наблюдаются устойчивые нарушения в работе аккомодации. Существует мнение, что аккомодационная функция при анизометропии одинакова бинокулярно, оба глаза изменяют свою аккомодацию равномерно на изменение аккомодационного стимула. Аккомодационная функция обеспечивается иннервацией зрительного анализатора. Некоторые учёные-офтальмологи подтвердили, что есть сосуществующая иннервация, которая обеспечивает аккомодационный ответ. Благодаря ей, обеспечивается точная, но несимметричная аккомодация обоих глаз.

Анизоаккомодация до сих пор мало изучена, но есть мнение, что она участвует в правильном функционировании органа зрения, обеспечивая обратную связь от аккомодационного ответа. Первые попытки изучения анизоаккомодации предприняли офтальмологи в XX веке. Некоторые авторы сделали вывод о проявлении анизоаккомодации при предъявлении двух различных стимулов от 0,5 до –3,0 дптр обоим органам зрения. Например, одновременно одному глазу показывали символ, другому – цифру. Четыре пациента из семи показали анизоаккомодацию на близком расстоянии.

Аналогично проводился эксперимент индийскими учёными, в котором принимали участие около 120 детей с индуцированной анизометропией. Определённой рефракции достигли с помощью очков ±2,0 и ±4,0 дптр от исходного значения. На момент проведения эксперимента пациенты были в возрасте от 3-х месяцев до 41 года. Оценка прироста аккомодации осуществлялась за счет показа мультфильмов на расстоянии от 33 до 80 см. При просмотре одним глазом регистрировался верный низкий прирост аккомодации на глазу с линзой ±4,0 дптр. При просмотре обоими глазами прирост аккомодации оказался меньше по сравнению с монокулярным исследованием.

Аккомодационная функция при анизогиперметропической амблиопии

Также в 2018 году проводилось исследование отечественными специалистами: О.Л. Фабрикантовым, Ю.В. Матросовой и С.В. Шутовой, они изучали особенности аккомодации при анизогиперметропической амблиопии средней степени с использованием аккомодографа Righton Speedy-I. Специалистами был зафиксирован сниженный аккомодационный ответ на обоих глазах, но в то же время, аккомодационный ответ «ленивого» глаза оказался достоверно ниже показателей здорового глаза и продолжал снижаться в связи с увеличением аккомодационного стимула. При этом Аккомодограмма обоих глаз оставалась неустойчивой.

В 2006 году исследователь В.С. Стальнов получил данные, что аккомодация взаимосвязана с остротой зрения и при дисбинокулярной амблиопии снижается на оба глаза, причём в большей степени на здоровом глазу. Он проводил исследования и подтвердил, что снижение силы аккомодации «ленивого» глаза зависит не только от анатомических и трофических изменений в цилиарной мышце, но и от снижения остроты зрения «ленивого» глаза. В то же время, нарушение зрительной функции снижает чувствительность и способствует расфокусировке изображения.

Выявлению и лечению анизоаккомодации уделяется немало времени в XXIвек. Например, в 2017 году учёные-офтальмологи S. Toor, P Riddell и A.M. Horwood исследовали развитие асимметричной аккомодации у детей, страдающих амблиопией. В данном случае функцию аккомодации измеряли у 26 малышей в возрасте 4-8 лет отдельно для каждого глаза с использованием авторефрактометра PlusoptiX SO4. Симметричная аккомодация была выявлена только в 19% случаев, а в 81% было отмечено отставание аккомодации на «ленивом» глазу.

Антиаккомодация была обнаружена у 58% малышей с анизоаккомодацией. По завершению исследования учёные подтвердили, что антиаккомодация при анизометропической амблиопии является препятствием для получения хорошего эффекта от медикаментозной терапии. На основании этих работ и других исследований были сделаны заключения о том, что существует некая связь между аккомодацией и рефрактогенезом.

Практически всем рефракционным нарушениям сопутствуют некоторые изменения работы аккомодации. Для дальнозоркости характерно напряжение аккомодации всё время, для дальнозоркости высокой степени свойственно снижение аккомодационного ответа. Главной предпосылкой для развития близорукости и аккомодационным нарушением, которое сопутствует патологии рефракции, считается задержка аккомодационного ответа.

Наиболее часто патологические изменения аккомодации встречаются у детей с анизометропией, у которых наблюдается анизоаккомодация, низкий аккомодационный ответ и слабая неустойчивая аккомодация. Чтобы избежать появления стойких функциональных изменений требуется своевременно обследовать маленьких пациентов, чтобы выявлять рефракционные нарушения на начальном этапе. После выявления необходимо сразу назначить лечение, в которое входит ношение очков, аппаратная коррекция, использование специальных наклеек-окклюдеров.