Использование допплерографии для диагностики диабетической ретинопатии у беременных
16 мин.
2381
Сосудистая патология органа зрения занимает лидирующее место среди причин слепоты и слабовидения в современном мире. В связи с этим большое распространение в клинической практике получили методы исследования глазного кровотока, к которым можно отнести оптическую когерентную томографию в режиме ангиографии, флюоресцентную ангиографию и ультразвуковую допплерографию.
Преимуществом допплерографии перед другими методами исследования, обеспечивающими в основном визуализацию сосудов сетчатки и хориоидальных структур, является возможность количественной оценки скоростных показателей кровотока в сосудах орбиты. Допплерография для оценки ретробульбарного кровотока впервые была применена в 1991 году N.E. Lieb и соавторами у пациентов с окклюзионными поражениями сонных артерий.
Что такое допплеграфия
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — метод ультразвукового исследования, позволяющий накладывать закодированное цветом изображение скорости кровотока на серошкальное структурное двухмерное изображение сосудов, в том числе малого диаметра. Это трехмерная реконструкция сосудов и кровотока.
Суть метода заключается в том, что датчик испускает ультразвуковые волны и учитывает задержку времени между их испусканием и возвращением с количественным определением точной локации источника, отражающего луч, что позволяет реконструировать изображение структуры тканей. При встрече зондирующего луча с движущимся объектом (например, эритроцитами) его частота изменяется, возникает сдвиг частоты.
Если отражающий объект движется в направлении преобразователя, частота возвращенной звуковой волны больше, чем излучаемой, и наоборот. Этот феномен называется «допплеровский сдвиг», он позволяет визуализировать кровоток и проводить количественную оценку его скоростей.
Метод допплерографии базируется на компромиссе между глубиной и разрешением исследования. Высокая частота применяемого ультразвука обеспечивает высокое разрешение, но ограничивает глубину исследования из‑за затухания сигнала. Типичный преобразователь для ретробульбарного ЦДК имеет частоту 7,5 МГц, однако может использоваться зонд от 2 до 13 МГц.
Изображение сосуда и данные допплера комбинируются в реальном времени. Для обозначения направления кровотока применяют цветовую шкалу: направление кровотока к датчику (от сердца) отображается красным, показывая артериальную кровь, направление кровотока от датчика (к сердцу) изображается синим, показывая венозную кровь. Изменения в скорости кровотока в течение сердечного цикла отображаются графически.
Пиковая систолическая скорость (PSV) представляет собой наибольшую скорость кровотока, достигаемую в систолу и измеряющуюся по частоте пика в спектральной волне с допплеровским сдвигом. Конечная диастолическая скорость (EDV) — это наименьшая скорость кровотока, достигаемая в диастолу и рассчитывающаяся по частоте впадин на кривой.
Повышение EDV и PSV свидетельствует об увеличении общего объемного кровотока, соответственно, снижение этих показателей — об уменьшении объемного кровотока, однако возможны различные варианты. Повышение PSV может возникать из‑за локальной вазоконстрикции или стеноза, что приводит к повышению скорости кровотока без изменений объемного кровотока.
Аномальный кровоток лежит в основе развития сосудистой патологии глаза, в связи с этим метод ЦДК в настоящее время широко используется при целом ряде заболеваний:
- орбитальных и внутриглазных новообразованиях,
- каротидно‑кавернозном соустье,
- возрастной макулярной дегенерации,
- пигментном ретините,
- ретинопатии недоношенных,
- отслойке сетчатки,
- антифосфолипидном синдроме,
- глаукоме,
- глазном ишемическом синдроме,
- окклюзиях вен сетчатки.
ЦДК позволяет оценить анатомические особенности расположения сосудов, наличие деформаций и установить их связь со степенью выраженности сосудистой патологии. Наиболее активно изучается состояние кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия (ГА), ЦАС, задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), центральная вена сетчатки (ЦВС). Однако, некоторые авторы считают, что изменения кровотока в ГА нельзя полностью соотносить с изменениями глазного кровотока, поскольку большая часть крови в ГА проходит через ее внеглазные ветви.
Однако, несмотря на ограничения метода, ЦДК обладает целым рядом преимуществ, к которым можно отнести отсутствие излучения, возможность многократных повторных исследований, неинвазивность, безболезненность, быстроту получения диагностических данных. Это позволяет применять его для изучения глазного кровотока у беременных женщин.
ЦДК в исследовании глазного кровотока у пациентов с диабетической ретинопатией
В основе развития диабетической ретинопатии (ДР) лежат изменения ретинального и хориоидального кровотока, изучению которых посвящено большое количество исследований. В 1975 году E. Kohner с соавторами выявили увеличение скорости ретинального кровотока у пациентов без ДР и с непролиферативной диабетической ретинопатией (НПДР) в отличие от препролиферативной и пролиферативной ретинопатии (ППДР и ПДР). Многие исследования, базирующиеся на использовании ЦДК, установили корреляцию между изменениями ретробульбарного кровотока и прогрессированием ДР. Однако результаты, полученные разными исследователями, не всегда равнозначны.
Географическая атрофия (ГА) – это поздняя стадия возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая может привести к полной потере зрения. По данным ряда авторов, изменения гемодинамики при ДР начинаются в сосудах мелкого калибра, тогда как ГА вовлекается только на стадии ПДР. По мнению Н.А. Малышевой и соавторов, исследование допплерографических показателей ГА дает представление о сопротивляемости стенок сосудов току крови и их ригидности, что может указывать на целостность капилляров и развитие НПДР. Повышение скоростей кровотока в ГА при нормальных значениях RI у пациентов с СД с отсутствием ДР характеризует повышение давления на стенки сосудов.
При начальной НПДР возрастающее давление на стенки сосудов приводит к гибели перицитов, истончению стенок и формированию микроаневризм. Возрастание сопротивления с изменением значений RI в ретинальных сосудах способствует развитию клиники НПДР. При дальнейшем прогрессировании НПДР нормальные значения показателей скоростей кровотока и RI обусловлены тем, что при повышении давления в ГА поврежденные стенки капилляров и микроаневризмы не выдерживают напряжения и плазма с компонентами выходит за пределы капилляров, за счет этого скорость кровотока снижается, давление на стенки сосудов уменьшается.
Последующее повышение скорости кровотока связано с прогрессированием гемореологических расстройств, микротромбированием, уменьшением количества функционирующих капилляров. Снижение сопротивляемости стенок сосудов, открытие шунтов и участие их в кровоснабжении сетчатки поддерживает RI в пределах нормальных значений. При прогрессировании ДР повышение RI связано с сужением просвета ГА и уменьшением площади ее внутренней поверхности, формированием необратимых изменений стенок сосудов.
Таким образом, результаты исследования регионарной гемодинамики методом ЦДК при ДР с различным течением и степенью тяжести могут быть использованы для улучшения диагностики, определения критериев риска быстрого прогрессирования ДР до ПДР, разработки дифференцированных подходов в лечении и при оценке результатов лечения.
Исследование гемодинамики глаз у беременных женщин
При физиологическом течении беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений сосудистой системы: увеличение объема плазмы крови, сердечного выброса на 40 %, дилатация периферических сосудов, снижение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к формированию так называемого «гиперциркуляторного» состояния. Повышение системного кровотока, в свою очередь, обусловливает изменения локального глазного кровотока.
Исследования гемодинамики глаза у беременных в основном посвящены проблеме гестоза и преэклампсии (ПЭ) и базируются на использовании различных диагностических методов, в том числе реоофтальмографии, лазерной допплеровской флоуметрии, офтальмосфигмографии, калиброметрии сосудов бульбарной конъюнктивы и эписклеры, ретинальных сосудов и ЦДК.
Целый ряд исследований, описывающих изменения глазного кровотока у беременных, показал прогрессивное снижение сопротивления артериальных глазных сосудов при физиологической беременности. С.Р. Шишкина и соавторы выявили достоверное увеличение калибра конъюнктивальных и ретинальных артериальных сосудов у женщин с физиологическим течением беременности с максимальными значениями на 28‒32‑й неделе гестации. Авторы связывают это с отсутствием адренергической иннервации и ауторегуляцией ретинальных сосудов, изменение просвета которых происходит только при изменении перфузионного давления: при снижении систолического АД происходит расширение сосудов.
Целый ряд работ посвящен исследованию глазной гемодинамики у пациенток с ПЭ. Например, С.Р. Шишкина выявила сужение сосудов сетчатки у пациенток с ОПГ‑гестозом на фоне гипертонической болезни или нейроциркуляторной дистонии, имевших исходно высокие значения систолического АД с первых недель беременности, сохранявшиеся после родов и обусловленные нарушением регуляции сосудистого тонуса с увеличением общего периферического сопротивления сосудов. Авторы установили, что при ОПГ‑гестозе сужение ретинальных сосудов происходило только при наличии артериальной гипертензии.
Подведем итоги
Таким образом, ЦДК активно применяется в клинической практике для исследования глазного кровотока у пациентов с ДР. Данные ЦДК позволяют прогнозировать манифестацию и прогрессирование ДР и оценивать результаты лазерного, хирургического и консервативного лечения. Благодаря неинвазивности метод ЦДК не имеет ограничений для использования у беременных пациенток. Обследование может проводиться неоднократно и на любом сроке беременности.
Беременность является фактором риска манифестации и прогрессирования ДР у женщин с СД. Постоянное изменение гормонального фона, увеличение количества проангиогенных и митогенных факторов в организме женщины, нестабильность гликемического статуса на протяжении беременности и в раннем послеродовом периоде при наличии факторов риска могут способствовать стремительному прогрессированию ДР вплоть до пролиферативной стадии.
Исследование глазной гемодинамики методом ЦДК, позволяющее отдифференцировать изменения кровотока, обусловленные беременностью и непосредственно СД, может стать основой для разработки критериев манифестации и прогрессирования ДР во время беременности. Это, в свою очередь, будет способствовать выбору оптимальной тактики лечения такой группы пациенток для сохранения высоких зрительных функций. Однако в современной литературе данные об исследовании глазного кровотока у беременных женщин, страдающих СД, отсутствуют.
