Глаукома нормального давления (ГНД) – это разновидность открытоугольной глаукомы, при которой внутриглазное давление (ВГД) сохраняется в пределах среднестатистической нормы. Особую роль в развитии этого заболевания играет нарушение регуляции вегетативной нервной системы, первичная сосудистая дисрегуляция, снижение перфузионного давления в сосудах сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи и эндотелиальная дисфункция.
Учитывая важность показателей глазного кровотока при ГНД, особую диагностическую и прогностическую значимость имеет исследование хориокапилляров с помощью ОКТ-ангиографии. Одним из важных критериев лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления (ВГД), которое достигается как консервативными методами лечения, так и лазерными, а также хирургическими вмешательствами. При своевременной диагностике, контроле ВГД и отслеживании морфофункциональных изменений в глазах с ГНД появляется возможность приостановить развитие глаукомной оптической нейропатии и сохранить зрение пациента на длительный срок.
Роль сосудистой дисрегуляции в патогенезе ГНД
Впервые предположение о том, что повреждение диска зрительного нерва при офтальмогипертензии может быть следствием нарушения сосудистой перфузии, а не прямой механической компрессии, было высказано еще в 1858 году Эдуардом Ягером в его книге «Глаукома и ее лечение с помощью иридэктомии». Позже исследования подтвердили, что недостаточное кровоснабжение приводит к истончению ГКС.
В 1985 году С. Phelps и J. Corbett описали первичную сосудистую дисрегуляцию (ПСД) как возможный механизм развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), в том числе при глаукоме нормального давления (ГНД). Под сосудистой дисрегуляцией понимают нестабильное кровоснабжение органов или тканей.
Поскольку глазное перфузионное давление складывается из разницы между артериальным давлением (АД) и внутриглазным (ВГД), то при колебаниях того или иного изменяется и перфузия глаза. Было замечено, что при снижении перфузионного давления <30 мм рт. ст. риск первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) возрастает в 6 раз.
Особую роль в этом играют флуктуации ВГД. Велика также роль иных факторов, регулирующих просвет сосудов (артериол и капилляров). Например, на фоне дисфункции сосудистого эндотелия при избыточной секреции вырабатываемого им эндотелина‑1 наступает вазоконстрикция. К аналогичному эффекту ведет недостаточная продукция оксида азота эндотелием сосудов.
Как правило, сосудистая дисрегуляция тесно связана с эндотелиальной дисфункцией, что имеет место при ГНД. Согласно данным литературы, важным фактором риска развития глаукомной оптиконейропатии является не столько снижение глазного кровотока, сколько его нестабильность, вызванная первичной сосудистой дисрегуляцией (ПСД).
Роль сосудистой дисрегуляции при ГОН сводится к нарушению глазной гемоперфузии, по крайней мере, у некоторых больных глаукомой. Пациенты с ГНД часто страдают мигренью, что было подтверждено другими исследованиями. Нестабильный кровоток, как известно, лежит в основе ишемии или реперфузии, при которых образуются активные формы кислорода, происходит усиление местного митохондриального окислительного стресса, повреждающего ГКС.
Повышенное образование активных форм кислорода приводит к выраженным изменениям клеточного баланса медиаторов, вырабатываемых эндотелиальными клетками, а также к нарушению баланса между эндотелином‑1 (ET‑1) и оксидом азота (NO), что лежит в основе эндотелиальной дисфункции, о которой речь шла выше, и в итоге замыкается порочный круг повреждения нейронов.
Особую роль в нестабильном глазном кровотоке играет дисбаланс вегетативной нервной системы. Это обусловлено богатой вегетативной иннервацией сосудистой оболочки глаза, которая играет существенную роль в кровоснабжении преламинарной порции зрительного нерва (ЗН). Выявлена связь у больных с ишемическими заболеваниями ЗН с регуляцией глазного кровотока, с показателями сердечного и дыхательного ритма, а точнее, параметрами, характеризующими вариабельность сердечного ритма (ВСР).
Лечение
Одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска для всех типов глаукомы остается медикаментозный контроль ВГД. Аналоги простагландинов (АП) снижают ВГД путем улучшения увеосклерального оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). АП показали наиболее высокую гипотензивную эффективность по сравнению со всеми другими классами антиглаукомных препаратов местного применения, таких как β‑адреноблокаторы, α‑адренергические агонисты и ингибиторы карбоангидразы. Во многих исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность применения аналогов простагландинов у пациентов с ГНД.
С другой стороны, многие авторы подчеркивают целесообразность использования фиксированных комбинаций в лечении ГНД, например, описано гипотензивное действие сочетания аналогов простагландинов и бета‑блокаторов при ГНД. В других исследованиях было показано, что фиксированная комбинация препаратов «дорзоламид+тимолол» снижала
исходное ВГД примерно на 24% у пациентов с ГНД, не получавших ранее лечение [42], а комбинированные капли «бримонидин+тимолол» снижали ВГД на 4,1 мм рт. ст. после 12 месяцев применения.
Еще одну группу антиглаукомных препаратов, показанных для лечения ГНД, составляют ингибиторы карбоангидразы (ИКА). Механизм их гипотензивного действия объясняется способностью угнетать секрецию водянистой влаги. Эффективность бринзоламида была изучена в нескольких клинических исследованиях, показавших, что данный ИКА можно рассматривать в качестве препарата для длительного использования при глаукоме, включая ГНД.
Ацетазоламид, системный ИКА, обычно используется в провокационных пробах для исследования цереброваскулярной вазомоторной реактивности. Действие системных ИКА по расширению сосудов головного мозга хорошо известно и часто используется для проверки сосудорасширяющего резервного потенциала.
Ацетазоламид, как известно, увеличивает ретинальный кровоток, повышая оксигенацию тканей глаза. Например, Reber и соавторы обнаружили, что ацетазоламид способен расслаблять перициты, а это способствует улучшению кровотока в сетчатке. Подавляющее большинство исследований говорит об увеличении показателей глазной гемодинамики на фоне использования системных ИКА.
Методом спектральной лазерной офтальмоскопии было показано, что местно применяемые ИКА снижают артериовенозный пассаж, тем самым повышая ретинальную микроциркуляцию. В подавляющем большинстве исследований по воздействию указанных препаратов на глазной кровоток были продемонстрированы положительные результаты, что подчеркивает важную роль ИКА и их ФК в лечении глаукомы нормального давления.
Исходя из вышесказанного представляется привлекательным назначение фиксированной комбинации ИКА с аналогами простагландинов. Впервые в мире такая комбинация зарегистрирована для ФК дорзоламида и латанопроста — препарат «Дорзопрост». Разные механизмы действия активных компонентов связывают с синергическим эффектом в отношении снижения ВГД. Особенно важным является тот факт, что в данной фиксированной комбинации не содержатся бетаблокаторы. Это позволяет назначать препарат пациентам с кардиологической патологией, принимающим пероральные лекарства этой группы, или пациентам, имеющим противопоказания к применению бета‑блокаторов.
В связи с вопросом лечения ГНД следует упомянуть также селективный α2‑агонист бримонидин, который зарекомендовал себя как эффективное средство с точки зрения не только гипотензивного действия, но и прямого нейропротекторного эффекта в лечении ГОН. Нейропротекторный эффект бримонидина был показан в целом ряде экспериментальных работ и описан в ходе метаанализа имеющихся публикаций.
Для достижения нейропротекторного эффекта при ГНД показано назначение витамина В3 (Никотинамид), коэнзима Q10 и Цитиколина. Анализ результатов длительного лечения указанными препаратами проводится в настоящее время в ряде многоцентровых исследований.
Наряду с местным медикаментозным лечением при ГНД также прибегают к лазерным методам, в частности, к селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ). В нескольких исследованиях описана эффективность применения СЛТ у пациентов с ГНД. W.Y. Jacky, Lee и соавторы сообщают, что после СЛТ более чем у 60% пациентов ВГД снизилось более чем на 20%, данный гипотензивный эффект сохранялся больше месяца, спустя год оценка однократного проведения СЛТ у тех же пациентов показала снижение ВГД на 15% при использовании на 27% меньшего количества гипотензивных капель.
В нескольких ретроспективных исследованиях и метаанализах была доказана эффективность синус‑трабекулэктомии (СТЭК) в лечении данной формы глаукомы. Авторы подчеркивают, что СТЭК у пациентов с прогрессирующей ГНД позволяет снизить ВГД, уменьшить количество применяемых местных гипотензивных препаратов, а также замедлить прогрессирование заболевания.
Подведем итоги
Для глаукомы нормального давления, по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой с высоким ВГД, характерны:
- большая распространенность среди лиц азиатского происхождения,
- генетическая предрасположенность к развитию и прогрессированию заболевания,
- особенности вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы.
Лечение ГНД включает в себя контроль ВГД с помощью лекарственных средств, лазерной трабекулопластики или хирургических методов. Как и в случае с любой другой формой глаукомы, ранняя диагностика, повышение информированности пациентов, регулярная оценка структурных и функциональных состояний и соблюдение комплексного лечения являются лучшим подходом в стабилизации зрительных функций.
