Увеит часто является причиной снижения зрения и возникновения слепоты. Этим термином называется большая группа заболеваний, при которых воспаляется сосудистая оболочка глаза. Среди них следует выделить особую группу – увеиты неинфекционного характера. В большинстве случаев причиной подобных заболеваний являются аутоиммунные расстройства.
Сегодня по-прежнему актуальны вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения сосудистых заболеваний. Наличие сопутствующих заболеваний, осложнения, снижение качества жизни из-за ухудшения зрения являются социально значимыми проблемами в современном обществе. Проведённые исследования подтвердили наличие прямой связи между началом терапии увеита и вероятностью резкого снижения зрения.
Лечение неинфекционного увеита, как правило, состоит из местной терапии (инстилляционного введения кортикостероидов, НПВС и мидриатиков) в сочетании с иммуносупрессией, включающей кортикостероиды, алкилирующие агенты, антиметаболитов (микофенолат мофетил, метотрексат), ингибиторов Т-клеток (циклоспорин и такролимус).
Долгое использование больших доз стероидов у пациентов с увеитом может привести к частичной ремиссии, но при этом нередко встречаются побочные эффекты. Комбинированная терапия с цитостатическими и стероидными препаратами высокоэффективна при лечении, но не стоит ею злоупотреблять, поскольку могут проявиться побочные явления в виде гепато- и нефротоксичности, мутагенности, канцерогенности, стерильности и даже угнетения деятельности костного мозга (инфекционные очаги, тромбоцитопения, кровотечения).
Если развивается пан-увеит, задний или промежуточный увеит средней или тяжёлой степени, который не поддаётся лечению метотрексатом и циклоспорином А, тогда больным назначают генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), например, селективные регуляторы уровня цитокинов.
Статистика распространённости увеита
Увеиты – это распространённое заболевание. Оно встречается у 15 - 38 человек на 100 000 населения и представляет примерно 5 - 15 % от всех офтальмологических заболеваний. В 2018 году в Российской Федерации заболеваемость увеитом составила 0,1 %.
В 2005 году учёные из компании SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group) предложили классификацию увеита, которая впоследствии стала общепринятой. По данной схеме выделяют:
- передний увеит, когда воспаление охватывает структуры, ограничивающие переднюю камеру органа зрения (иридоциклит;
- промежуточный или периферический увеит – это воспалительный процесс, который захватывает область стекловидного тела (задний циклит);
- задний увеит – это первичное поражение сетчатой оболочки или хориоидеи (очаговый, мультифокальный или диссеминированный хориоидит, хориоретинит, ретинохориоидит, ретинит, нейроретинит);
- панувеит – это воспаление тканей передней камеры органа зрения, стекловидного тела и сетчатой оболочки или хориоидеи.
Наиболее встречающаяся форма – передний увеит, он обнаруживается у 37–62 % больных с этим заболеванием и практически в половине случаев вызывается HLAB27‑антигеном. Несколько реже диагностируются другие формы:
- средний увеит – 5-17 %;
- задний увеит – 10–38 %;
- панувеит – 8-38 %.
Хронический увеит преобладает в общей статистике и представляет около 50-60 % от всех случаев.
Классификация увеитов
Увеиты классифицируют на:
- инфекционные (источником воспалительного процесса могут быть бактерии, вирусы, грибки, паразиты);
- неинфекционные (вызванные системными заболеваниями или нет);
- неопластические и не неопластические.
Несмотря на то, что клиническая картина этих заболеваний может быть похожей, стоит дифференцировать их как разные формы, поскольку патогенез, физиология и тактика лечения будут разными.
Патогенез увеита
Неинфекционным увеитам уделяется особое внимание. Большинство случаев из этой группы имеет аутоиммунное происхождение, и львиная доля заболеваемости приходится именно на них.
Точный патогенез неинфекционного увеита в настоящий момент до конца неизвестен. Пока не обнаружено ревматических заболеваний, которые бы влияли на его развитие. Но существует вероятность, что есть тесные связи между этими двумя болезнями, которые, предположительно, являются результатом взаимодействия специфического, общего генетического фона, внешних влияний, например, микробиома, бактерий или напряжения, и активации иммунной системы, вызывающей воспалительный процесс.
Современные офтальмологи пока не обнаружили причину, почему воспаление возникает именно в глазу. Есть несколько версий развития заболевания, но пока они не имеют доказательств. За развитие неинфекционного увеита отвечают разные гены, но HLA‑B27 остается одним из тех, которые влияют сильнее всего.
Более половины случаев острого переднего увеита относятся к HLA‑B27 положительным. Существует три возможных гипотезы его влияния на патогенез:
- артритогенного пептида,
- неправильного свертывания HLA‑B27,
- активации врожденной иммунной системы аберрантным HLA‑B27.
Развитие увеита является стартом для многих аутоиммунных процессов. Воспалительные заболевания в этом случае являются фоном для развития неинфекционных увеитов, которые проявляют себя в 25-30% случаев.
Также неинфекционные увеиты могут возникать на фоне саркоидоза, увеоменингеального синдрома, рассеянного склероза. Примерно у 40% больных установить причину развития заболевания не удаётся, подобные случаи относят к категории идиопатических увеитов.
Лечение увеита
Неинфекционный увеит лечат препаратами, подавляющими местный иммунный ответ. В зависимости от активности воспаления терапия включает в себя:
- местные препараты (кортикостероиды, НПВС);
- антиметаболиты (метотрексат);
- системная иммуносупрессия с использованием кортикостероидов, алкилирующих агентов (циклофосфамид);
- ингибиторы Т‑клеток (такролимус).
Если иммуносупрессивная терапия не оказывает достаточного влияния на промежуточный, задний и панувеит тяжелого и среднетяжелого течения, то больных переводят на терапию генно‑инженерными биопрепаратами типа селективных регуляторов уровня цитокинов.
К таким препаратам относятся:
- инфликсимаб,
- адалимумаб,
- голимумаб,
- этанерцепт.
При лечении пациентов этанерцептом увеличилась частота развития переднего увеита по сравнению с другими больными, которых лечили моноклональными антителами. Также наблюдалось необъяснимое усиление увеита у больных с анкилозирующим спондилитом. Возможно, причиной в данном случае является дисбаланс цитокинов или нарушение регуляции иммунной системы.
Стоит отметить, что при лечении спондилоартрита хороший эффект показали ингибиторы ФНО‑альфа, а также те средства, цель которых направлена на инактивацию других цитокинов. К таким препаратам относится тоцилизумаб, который показал многообещающие результаты. Он может купировать макулярный отек, который связан с неинфекционным увеитом.
В ходе исследования с участием 12 пациентов, которые страдали от макулярного отека более 10 лет, обнаружено, что прием тоцилизумаба в течение одного года приводит к стойкой ремиссии. Практически всегда между первым и третьим месяцем после прекращения приема препарата наблюдался рецидив макулярного отека. Однако в случае возобновления приема тоцилизумаба пациенты полностью выздоравливали. Нежелательные явления были незначительными и проявлялись в редких случаях.
Абатацепт – растворимый белок, но в сравнении с тоцилизумабом он проигрывает, например, при лечении увеитов у детей. Потенциальными мишенями для альтернативного метода лечения неинфекционного увеита считаются ИЛ‑17 и ИЛ‑23. К таким препаратам относится секукинумаб, моноклональное антитело, которое нейтрализует ИЛ‑17А.
Деодхар с соавторами проводил исследования и пришел к выводу, что частота развития увеита у больных, которых лечили секукинумабом по поводу анкилозирующего спондилоартрита, не изменилась по сравнению с данными по применению анти‑ФНО‑альфа препаратов. За весь период проходили лечение около 800 больных, при этом частота увеита (впервые выявленного) за 4 года составила около полутора пациенто‑лет. Полученные данные не являются подтверждением повышенного риска при терапии сеукинумабом.
Ритуксимаб – это химерное моноклональное антитело против CD20. Подобное воздействие ориентировано на ликвидацию В‑клеток, оно приводит к устойчивой ремиссии увеита у больных с предшествующей безрезультатностью прочих способов лечения. У всех больных, участвующих в исследовании, диагностировали васкулит сетчатки, а у 35% — макулярный отек. Подобные исследования подтверждают хороший ответ на этот способ патогенетической терапии.
Исходя из вышесказанного, можно понять, что современная терапия неинфекционных увеитов в первую очередь включает в себя назначение иммуносупрессивных препаратов. Тем не менее, тщательный анализ современной офтальмологической литературы показывает, что их использование является малоэффективным, и может стать причиной учащения рецидивов увеита, проявления нежелательных осложнений и необходимости перевода больных на биомодуляторы иммунного ответа. Наиболее часто используются лекарственные препараты адалимумаб и инфликсимаб. Можно сделать вывод, что использование биомодуляторов целесообразно в качестве препаратов выбора в терапии неинфекционных увеитов.