С момента обнаружения первого случая короновируса в Китае в декабре 2019 года заболеваемость начала расти в геометрической прогрессии. Хотя большинство пациентов после болезни выздоравливали, более 2/3 выживших впоследствии имели нарушения в организме через 4 месяца с момента попадания вируса в организм. Таких больных стали называть «дальнобойщиками», «пациентами с хроническим синдромом COVID», «пост‑COVID‑19‑синдромом» или «пост‑COVID‑19» из-за выраженных последствий вируса SARS‑CoV‑2 (PASC).
Симптомы осложнений
В большинстве случаев это проявляется как хронический кашель, чувство тяжести в грудной клетке, одышка, когнитивные дисфункции и синдром хронической усталости. Общее название осложнения – синдром длительного COVID‑19. Он включает различные периоды проявления, которые напрямую зависят от того, сколько времени прошло с момента острого возникновения симптомов.
Средняя продолжительность исчезновения симптомов составляет 3 месяца, в то время как средняя продолжительность обнаружения вируса в дыхательных путях –18 дней. Но жизнеспособность вируса сохраняется ещё некоторое время, его возможно культивировать после 10‑го дня даже у тех пациентов, которые перенесли заболевание в легкой форме при отсутствии симптомов.
Учёные разработали теоретическую основу, которая подтверждает, что коронавирус может проходить разные этапы течения болезни. Имеются подробно описанные клинико‑патологические и лабораторно‑диагностические характеристики для определения каждого из этих этапов.
Согласно описанию, больной коронавирусом может проходить все или только некоторые этапы. Однако у него могут быть обнаружены остаточные симптомы (выздоровление или текущий коронавирус) вплоть до нарушения деятельности одного или нескольких органов, которое не проходит после острого периода заболевания, включая ПИТ‑синдром (синдром «последствий интенсивной терапии») и т. п.
Также нельзя исключать возможность повторного заражения, что может вызывать персистирующий COVID‑19 или проявиться в виде реакции на вакцинацию. Среди системных проявлений имеют место быть такие явления, как утомляемость, ноющие или стреляющие головные боли, озноб. Исследования показали, что для точной диагностики не столь важно установление конкретных временных рамок заболевания, но есть смысл обратить внимание на совокупность симптомов, которые могут проявляться у разных людей по-разному, причем при клинической уверенности в отсутствии другого интеркуррентного процесса.
После перенесённого острого коронавируса у пациента можно наблюдать остаточные симптомы, проявляют себя новые признаки или синдромы, которые развиваются после первичной инфекции. Часто они не связаны с тяжестью заболевания и обнаруживаются даже у тех пациентов, которые перенесли Covid в бессимптомной или в легкой форме. Все эти проявления представляют собой настоящий пост‑COVID‑19‑синдром.
Осложнения в офтальмологической практике
Офтальмологические проявления коронавируса имеют разный характер и степень тяжести и могут проявлять себя в различные сроки. P. Wu с соавторами сделали вывод, что офтальмологические осложнения чаще наблюдаются у пациентов с тяжелыми системными заболеваниями, с плохими показателями крови, с острыми или хроническими инфекциями. Офтальмологические осложнения могут развиваться на любом этапе течения заболевания. Иногда нейроофтальмологические проявления развиваются в течение 5 дней, нарушения глазной поверхности и переднего сегмента глаза могут появится через 8 - 9 дней, а заднего сегмент и орбиты – через 12 дней.
Пока нет прямых доказательств наличия причинно‑следственной связи признаков офтальмопатологии с SARS‑CoV‑2. На эти вопросы учёным предстоит ответить в ближайшее время:
- являются ли офтальмологические осложнения результатом ранее существующих болезней;
- правда ли, что коронавирус усугубил проявления уже имеющейся патологии;
- повреждает ли Covid-19 нервные окончания, сосуды и прочие структуры глаза или на это влияет собственная иммунная система человека.
Пока вопросы остаются без ответа, потребуются немалые популяционные исследования со стандартизированными методами исследования и обработкой данных. Несмотря на то, что вирусная РНК была обнаружена в различных частях зрительного органа, его репликация и инфекционность в тканях глаза не доказаны. Коронавирус вызывает офтальмологические проявления примерно у 11 % пациентов. У многих из них развиваются глазные симптомы в течение месяца с момента появления первых симптомов коронавируса.
Наиболее частой офтальмологической патологией является конъюнктивит, которым страдают около 90% пациентов с глазными заболеваниями. Реже встречаются аномалии переднего сегмента, вызванные коронавирусом: склерит, эписклерит и острый передний увеит. При этом в заднем сегменте чаще всего наблюдаются сосудистые проявления: кровоизлияния, ватные пятна, расширенные вены и васкулит.
В научных трудах практически нет сведений о глазных симптомах, связанных с перенесённым коронавирусом. В большинстве случаев пациенты с офтальмологическими симптомами рассказывают о нарушениях продолжительностью от двух недель и более. Наиболее распространённые жалобы: нечеткость зрения, пена, покраснение глаз, слезотечение и светобоязнь.
J.L. Vallejo‑Garcia с соавторами проводили наблюдения за персистирующим конъюнктивитом у 9,4 % больных со средним периодом наблюдения 1,5 месяца после первичного положительного теста на инфекцию SARS‑CoV‑2. Известно, что в этом исследовании мазки с конъюнктивы оказались отрицательными у всех пациентов со стойкими офтальмологическими симптомами, что может свидетельствовать о том, что глазные проявления не являются результатом активной инфекции.
При этом до сих пор непонятно, действуют ли механизмы системного проявления «длительной» инфекции COVID‑19, что связано с вирусной персистенцией в системах органов. Многие учёные заявляют о появлении глазных симптомов одновременно с системными симптомами. Например, S. Mehandru с соавторами исследовали возможные нарушения в органах зрения, особенно в сетчатке, после излечения пациента от коронавирусной инфекции.
В данном перекрестном исследовании отдаленных осложнений не обнаружилось ни анатомических, ни функциональных следов инфекции SARS‑CoV‑2. У больных острота зрения оказалась такой же, как и до заболевания коронавирусом. Также не было обнаружено следов глазного воспаления, инфильтрации или микрососудистых нарушений при проведении ОКТ (оптической когерентной томографии) и ОКТ‑ангиографии.
R.M. Romero‑Castro с соавторами исследовали группу пациентов. Более 1/3 больных с тяжелым течением инфекции SARS‑CoV‑2 имели глазные патологии. Чаще всего в данной группе обнаружены: воспаление зрительного нерва, сосудистые и микроциркуляторные окклюзии. Учёные предлагают наблюдать за пациентами, чтобы предотвратить необратимые глазные осложнения. Учёные сделали вывод, что долгосрочные офтальмологические осложнения обычно не проявляются после выздоровления от SARS‑CoV‑2, хотя рецепторы вируса могут быть в конъюнктиве, лимбальных клетках, сетчатой оболочке и водянистой влаге.
Наиболее редкое встречающееся осложнение: риноорбитально‑церебральный мукормикоз (РОЦМ). Оно возникает после лечения коронавируса кортикостероидами у больных с COVID‑19, преимущественно с диабетом и ослабленным иммунитетом. Также встречаются случаи мукормикоз‑ассоциированного синусита, орбитального целлюлита, грибкового эндофтальмита и различных клинических форм оптической нейропатии (ретробульбарная оптическая нейропатия, папиллит, нейроретинит), передний односторонний увеит, синдром белых пятен.
Интересные данные получили исследователи после вспышки COVID‑19 у детей в Китае, все они связаны с изменениями рефракции. По сравнению с предыдущим временем, у детей дошкольного и раннего школьного возраста распространенность миопии выросла на 10–15%, но у школьников в возрасте 9 лет были отмечены лишь незначительные изменения.
Офтальмологические патологии, вызванные препаратами
Отдельно стоит сказать об осложнениях, которые связаны с использованием для лечения коронавируса разных лекарственных средств, которые оказали токсический на ткани глаза. Например, применение хлорохина и гидроксихлорохина в течение длительного времени негативно влияет на сетчатую оболочку.
Препарат Лопинавир (Ритонавир) часто вызывает реактивацию аутоиммунного процесса. Иногда для лечения коронавируса использовался рибавирин, а этот препарат может вызывать ретинопатию, окклюзию вен сетчатки, серозную отслойку сетчатки и т. д.
Есть данные, что Интерферон также влияет на развитие ретинопатии и прочих офтальмологических нарушений. Препарат Тоцилизумаб может способствовать образованию ватных пятен и кровоизлияний в сетчатой оболочке, а использование системных кортикостероидов может привести к развитию катаракты, глаукомы и центральной серозной хориоретинопатии.
В литературе описан один случай, когда образовалась окклюзия центральной вены сетчатки у больной, которую лечили иммуноглобулинами. Также есть многочисленные описания осложнений после вакцинации от коронавируса.
Имеются доказательства развития вакциноассоциированного увеита (ВАУ). В систематическом обзоре Y.Y.S. Cherif вместе с соавторами проанализировали около 70 исследований, ВАУ был обнаружен в более 1500 случаях, чаще всего у женщин (около 70%) и у пациентов среднего возраста от 40 до 50 лет (около 20%), после вакцинации (около 50%).
Подведём итоги
Учёные отмечают, что вирусная инфекция SARS‑CoV‑2 может быть причиной серьезных офтальмологических осложнений даже после полного излечения. Особенно это актуально для больных с диабетом и с иными хроническими заболеваниями. Рекомендуется даже самые незначительные и необычные офтальмологические признаки соотносить с развитием основного заболевания и проводить тщательный сбор анамнеза. Всем пациентам, перенёсшим SARS‑CoV‑2, рекомендуется выполнять полное офтальмологическое обследование, независимо от того, есть у них глазные патологии или нет.