Пигментный ретинит (ПР, пигментная дистрофия сетчатки, пигментная абиотрофия сетчатки) относится к гетерогенной группе наследственных дистрофий сетчатки, которые проявляются в виде первичной прогрессирующей дегенерации палочковых и колбочковых фоторецепторов, а также пигментного эпителия сетчатки, приводящих к тяжелым нарушениям зрительных функций. Данная патология занимает первое место в структуре наследственных заболеваний сетчатки с частотой 1 на 3000–4000 человек.
При ПР в первую очередь поражается палочковый аппарат, что клинически проявляется никталопией и нарушением темновой адаптации уже на начальных стадиях заболевания с последующим концентрическим сужением поля зрения. Повреждение колбочек на более поздних стадиях заболевания приводит к потере центрального зрения.
Диагноз ПР устанавливается на основании клинической картины и подтверждается молекулярно-генетическим обследованием. Необходимыми методами диагностики, подтверждающими диагноз, являются полнопольная электроретинография (ЭРГ) и макулярная ЭРГ, определяющие характерный для ПР паттерн дисфункции фоторецепторов, прежде всего палочек, а в последующем и колбочек.
Офтальмоскопическая картина ПР характеризуется триадой симптомов: перераспределением пигмента по периферии глазного дна по типу «костных телец», сужением сосудов и бледностью диска зрительного нерва (ДЗН). Для уточнения состояния глазного кровотока при ПР применяются различные методы визуализации. Методом оптической когерентной томографии с функцией ангиографии показано снижение плотности кровотока в поверхностном и глубоком сосудистом сплетении у пациентов с ПР в среднем на 30% по сравнению со здоровыми лицами.
Т.Н. Киселева с соавторами методом цветового допплеровского картирования выявили незначительное снижение систолической скорости кровотока (Vsyst) в центральной артерии и вене сетчатки, а также в задних коротких цилиарных артериях в начальной стадии ПР с проградиентным значимым снижением показателей на среднетяжелой и развитой стадиях ПР.
С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в ангиорежиме выявлено снижение кровотока в хориоретинальном комплексе, коррелирующее с данными ЭРГ. Лазерная спекл-флоуграфия (LSFG) – новый неинвазивный метод, который позволяет количественно оценить кровоток в заднем полюсе глаза в режиме реального времени. С помощью этого метода можно визуализировать кровоток не только в ретинальных сосудах, но и в хориоидее.
Эксперимент
В исследовании принимали участие 16 пациентов с ПР (9 мужчин и 7 женщин), в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст 39 лет). В эксперимент не включили пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) и сахарным диабетом, поскольку данная патология может потенциально влиять на результаты исследования.
Группа сравнения была сопоставима по полу и возрасту и состояла из 40 здоровых добровольцев. Диагноз ПР был установлен на основании клинической картины, подтвержден результатами ЭРГ и периметрии. Для определения кровотока использовался прибор LSFG-RetFlow (Nidek). Для анализа на полученное изображение, так называемую составную карту кровотока, накладывается определенного типа шаблон, определяющий зону интереса – участок, внутри которого проводятся измерения.
В данном исследовании применяли стандартный шаблон «двойной круг» 4,5 мм, созданный по типу «решетки ETDRS». Полученные результаты отражались в виде графика пульсовой волны и сводной таблицы с изучаемыми параметрами. Основной интегральный показатель кровотока, определяемый в данном исследовании MBR (Mean Blur Rate, «средняя скорость размытия») отражает относительную скорость кровотока.
MBR определялся для всей зоны исследования (MA), а также отдельно для крупных сосудов (MV) и для микроциркуляторного русла (МТ) внутри исследуемой зоны. Анализировались также дополнительные параметры пульсовой волны: ВОТ (Blowout Time), BOS (Blowout Score), FAI (Flow) и другие. В области макулы изменения были менее выражены: снижение составляло 18–24% (в среднем 19,4%) для группы 20–40 лет и 21–27% (в среднем 23,2%) для группы старше 40 лет.
Показатели min, max и max-min, которые наиболее четко коррелируют с основными показателями MBR, в обеих возрастных группах более значимо снижались на ДЗН – на 40–60%, в макуле снижение составило 24–40%, что также было статистически достоверно.
Анализ отдельных показателей пульсовой волны выявил, что показатели BOS, BOT, индекс резистентности (RI), Rr, Fluctuation существенно не отличались от возрастной нормы и не демонстрировали характерных изменений. Достоверные изменения фиксировались по отдельным показателям. Так, в макулярной зоне показатель ARBS снижался на 33 и 41%, а Skew на 10 и 8% в возрастных группах 20–40 лет и > 40 лет соответственно.
Пациенты были также разделены на подгруппы в зависимости от состояния зрительных функций. За основу деления была принята классификация Л.А. Кацнельсона с соавторами, согласно которой процесс развития ПР можно подразделить на 4 стадии в зависимости от остроты зрения, сужения полей зрения, данных ЭРГ и других признаков.
Измерения проводились в области ДЗН и макулярной зоне. Поскольку ДЗН является местом выхода основных ретинальных сосудов, MV на ДЗН можно рассматривать как маркер изменений ретинального кровотока. В MBR макулярной области вносит вклад не только ретинальный, но и хориоидальный кровоток, давая представление о состоянии всего ретинохориоидального комплекса, что особенно важно у пациентов с ПР.
Известно, что скоростные показатели кровотока имеют тенденцию к снижению с возрастом, что было подтверждено, в том числе и методом LSFG, поэтому анализ результатов проводили с учетом возрастных изменений кровотока.
Результаты эксперимента
Учитывая возрастное снижение кровотока, при анализе полученных данных пациентов разделили на две подгруппы в зависимости от возраста: 20–40 лет (9 пациентов, средний возраст 28 лет) и старше 40 лет (7 пациентов, средний возраст 56 лет). Группы сравнения были сопоставимы по полу и возрасту с исследуемыми группами. У пациентов с ПР выявлено достоверное снижение показателей кровотока. Основные исследуемые показатели в обеих возрастных группах были достоверно ниже, чем в группе сравнения. В области ДЗН показатели MBR,
Низкие зрительные функции ассоциированы с большим дефицитом кровотока. У пациентов с более низкими зрительными функциями степень снижения кровотока в макулярной области была более выражена, чем у пациентов с остротой зрения 0,3 и выше. Кроме того, у всех пациентов с ПР в макулярной области отмечалось снижение показателя ARBS, отражающего плотность сосудистого русла.
Данные LSFG в макулярной области дают комплексное представление о состоянии ретинального и хориоидального кровотока в данной зоне. Полученные результаты свидетельствуют о дефиците хориоидального кровотока у пациентов с ПР, что коррелирует с данными литературы.
Подведем итоги
LSFG является эффективным методом определения глазного кровотока, который позволяет быстро и неинвазивно проводить качественный и количественный анализ кровотока в области ДЗН и макулы. У пациентов с ПР выявлено достоверное снижение кровотока по сравнению со здоровыми лицами в разных возрастных группах и на разных стадиях заболевания, что может свидетельствовать о том, что снижение кровотока является независимым патогенетическим звеном в развитии ПР.
Наиболее информативным маркером состояния кровотока, получаемым с помощью LSFG, является MBR – основной интегральный показатель, а также его ближайшие производные, отражающие значения MBR для крупных сосудов и микроциркулярного русла. Изучение данных параметров, а также отдельных показателей пульсовой волны у пациентов с ПР позволит выявить новые факторы патогенеза ПР, что в дальнейшем может применяться также в клинической практике, например, для оценки эффективности проводимой терапии.
Мнение специалистов
При ПР первичным звеном в патогенезе заболевания считается поражение наружных сегментов фоторецепторов и пигментного эпителия, однако сосудистые изменения (сужение сосудов и дефицит кровотока) также служат одним из основных офтальмоскопических критериев ПР. Вопрос патогенеза сосудистых изменений остается неясным — являются ли сосудистые нарушения вторичными по отношению к гибели фоторецепторов или самостоятельным звеном в патогенезе заболевания.
Мнения ученых по данному вопросу неоднозначны. J. Grunwald с соавторами считают, что сужение сосудов является вторичным по отношению к дегенерации нейроэпителия, то есть гибель фоторецепторов приводит к снижению потребности в кислороде и, как следствие, сужению сосудов.
В то же время имеются данные о независимом характере сосудистых изменений при ПР. Так, S. Wolf с соавторами методом флюоресцентной ангиографии с видеофиксацией показали значительное увеличение времени артериовенозного пассажа при нормальном времени «рука — сетчатка» и отсутствии реологических нарушений. Причем эти изменения выявлялись уже на ранних стадиях заболевания без значимой офтальмоскопической симптоматики.
C. Ulrich с соавторами показали, что для пациентов с ПР характерно снижение не только ретинального, но и хориоретинального кровотока. M. Cellini с соавторами выявили у пациентов с ПР взаимосвязь между уровнем эндотелина 1 и офтальмо-перфузией: повышение уровня эндотелина 1, характерное для ПР, приводит к вазоконстрикции и снижению уровня ретинального кровотока, что в свою очередь приводит к усугублению абиотрофического процесса.
K. Konieczka с соавторами считают, что для пациентов с ПР характерно наличие синдрома первичной сосудистой дисциркуляции, проявляющейся развитием вазоспазма, в особенности при наличии провокационных факторов (стресс, переохлаждение и т. д.). Значимое снижение кровотока, которое отмечается и у молодых пациентов на начальных стадиях заболевания, может быть связано с эндотелинзависимой вазоконстрикцией, что указывает на роль этого процесса в патогенезе ПР.
