Взаимосвязь миопии с компьютерным зрительным синдромом: современные методы терапии

Взаимосвязь миопии компьютерный зрительный синдром: современные методы терапии

Офтальмологические патологии имеют тенденцию к росту на фоне увеличения зрительной нагрузки и улучшения уровня диагностики. Их распространенность и ранняя манифестация заставляют искать новые способы диагностики, коррекции, терапии. Миопия — вовсе не новое заболевание в отличие от симптомокомплекса под названием «компьютерный зрительный синдром».

Впервые близорукость или дословно «щурящийся глаз» (myo – щурю, ops – глаз) была описана Аристотелем в 330 г. до н.э. Такое название заболевание приобрело, потому что больному приходится изредка прищуриваться, чтобы более четко видеть отдаленные предметы. Через 220 лет Александр Тральский предположил, что глаза страдают из-за сильного напряжения во время чтения. Позже эту гипотезу развил Гален, добавив еще один фактор развития миопии — слабую освещенность. Леонардо да Винчи создал модель глаза, провел параллель между длиной органа и нарушением рефракции. Ему принадлежит идея коррекции близорукости при помощи оптики. Спустя 4 столетия Франциск (Франц) Корнелиус Дондерс и Карл Фердинанд фон Арльт ввели ряд понятий, на которых базируется современная офтальмология. Федор Федорович (Фридрих Гульдрейх) Эрисман и Герман Людвиг Кон смогли доказать связь между зрительным напряжением и развитием близорукости. Открытия ученых XV-XIX веков поспособствовали исследованию строения глаза, силы аккомодации, возникновению гигиены зрения, в том числе школьной.

Актуальность проблемы

По мере изменения условий жизни человека, изменялся и зрительный аппарат. Ввиду отсутствия необходимости высматривать вдали добычу или надвигающуюся опасность, оптическая система постепенно перешла от гиперметропического типа к миопическому.

С появлением большого количества электронных носителей информации современному человеку стало важно фиксировать изображение, расположенное максимально близко. В лучшем случае на расстоянии вытянутой руки. К сожалению, гаджеты сопровождают и детей, и взрослых на протяжении всего дня: на интреактивных уроках, дистанционной работе или учебе, во время подготовки домашних заданий, проектов, отдыха и развлечений.

Такая ситуация плачевно сказывается на состоянии здоровья населения. Эпидемиология миопии за столетие достигло небывалого роста (от 7% до 50%). При этом манифестация симптоматики приходится на возраст 8-11 лет. Замечено, что увеличение нагрузки приводит к резкому прогрессу заболевания. Если в общеобразовательной школе близорукостью страдают 38% учащихся, то в гимназии — 50%. К окончанию среднего образования количество учеников с миопией разной степени вырастает в среднем на 12 %.

Ученые задаются вопросом: «Возможно ли предсказать градиент прогрессирования миопии, чтобы подобрать наиболее подходящий способ сдерживания заболевания?». Точный ответ найти пока не удалось. Доступные ныне методы оценки патологии (математические формулы, фенотипирование, изучение биомеханики склеры и др.) не дают точно предсказать динамику заболевания.

Причины развития миопии

Близорукость разделяют на первичную и вторичную. Первичная или истинная миопия считается врожденной.

Вторичная (индуцированная) миопия — снижение зрения, вызванное приемом некоторых препаратов, нарушением вегетативной иннервации, работы эндокринной системы, патологией орбиты или хрусталика, некоррегированным астигматизмом, повышением внутриглазного давления, аллергической реакцией, соматическими и инфекционными заболеваниями или другими пусковыми факторами.

Отдельно выделяют осевую миопию. Этиология заболевания включает наследственность (анатомию цилиарной мышцы, дефекты синтеза коллагена в склере) и внешние причины (экологию, общее состояние здоровья, несбалансированное питание, снижение двигательной активности, нарушение режима труда и отдыха, чрезмерная нагрузка на органы зрения из-за специфики работы).

Патогенез приобретенной близорукости объяснил в 1965 году Эдуард Сергеевич Аветисов. По его теории миопия развивается при сочетании трех компонентов: ослаблении аккомодации, снижении прочности и эластичности склеры, а также повышении внутриглазного давления до верхней границы нормы. Постоянное фокусирование взгляда на расположенных вблизи предметах приводит к длительному расслаблению цинновых связок и сокращению циллиарной мышцы. Плохое кровоснабжение сокращенного ресничного тела усугубляет ситуацию. Зрительное напряжение растет, ослабление аккомодации со временем приводит к включению компенсаторного механизма. Оптическая система человека перестраивается, чтобы снять излишнее напряжение без ущерба для четкой визуализации образов, находящихся в 20-30 см от глаз. Так возникает удлинение передне-задней оси глазного яблока, а затем осевая миопия. Микродеформация склеры, толчкообразное повышение внтриглазного давления приводят к дальнейшему прогрессированию заболевания.

Как правило, перед возникновением непосредственно близорукости, возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Причина развития такого состояния — длительная зрительная работа на близком расстоянии. В результате наблюдается перманентное чрезмерное напряжение циркулярной и меридиональной порций цилиарной мышцы. При своевременной коррекции ПИНА можно вернуть зрение на первоначальный уровень. В случае упущения, состояние ухудшается и переходит в осевую миопию.

Профилактика близорукости

Все профилактические мероприятия, направленные на предупреждение снижение зрения, подразделяют на первичные и вторичные.

Первичная профилактика включает гигиену зрения:

• чтение или работа при достаточном освещении;
• регулярные перерывы через каждые 40-50 минут (достаточно перевести взгляд вдаль или закрыть глаза);
• установка монитора или книги на расстоянии 50-60 см или 30 см от глаз соответственно;
• увлажнение глаз;
• выполнение гимнастики для глаз;
• периодический осмотр окулиста.

Ко вторичной профилактике относят специализированные мероприятия:

• оптическую коррекцию;
• лечение ПИНА;
• склероукрепляющие операции.

Оптическая коррекция включает подбор очков или контактных линз. В  исследованиях, проведенных в 1988 г. доктором Кемметмюллером, а затем в 1989 г. Казакевичем Б.Г., была отмечена существенная разница между очковой и контактной коррекцией миопии. В первом исследовании были проанализированы истории болезни 40000 школьников. У 72%, носящих очки, миопия продолжила прогрессировать. В то время как у школьников, использующих контактные линзы, дальнейшее снижение зрения было замечено только в 10% случаев. Исследование, проведенное через год, было менее масштабным, но ситуация повторилась. Из 535 участников исследования удалось стабилизировать миопию при помощи контактных линз у 73,2%, а при помощи очков — у 10,8%. Результаты связаны с улучшением качества изображения, проецируемого на глазное дно. В сложившейся ситуации удается профилактировать слабость аккомодации и деформацию глазного яблока.

Современный «контроль» миопии

Сдерживать снижение зрения при близорукости сейчас стало намного проще. В арсенале офтальмологов есть несколько методов:

• ортокератология (использование жестких ночных линз);
• мультифокальные мягкие контактные линзы (МКЛ) с центральным расстоянием;
• фармакотерапия (применение холинолитиков, за исключением атропина, α-адреномиметиков или их комбинаций);
• перифокальные очки;
• бифокальные МКЛ с периферическим дефокусом;
• физиотерапия;
• принцип outdoor (времяпрепровождение на свежем воздухе, без гаджетов).

Возможно сочетание нескольких способов контроля миопии при условии осведомленности врача, доступности (в т.ч. финансовой) и переносимости для пациента. Стабилизация близорукости зависит от успехов лечения ПИНА.

К сожалению, комплаенс пациентов остается достаточно низким. Из всех направлений терапии ПИНА (оптико-рефлектоного и медикаметозного снятия напряжения цилиарной мышцы, тренировки аккомодации, оптической коррекции и соблюдения гигиены труда) чаще всего отдается предпочтение фармакотерапии. Она не требует пересмотра режима труда и отдыха, временных затрат на посещение кабинета аппаратного лечения или гимнастики для глаз.

Холинолитики и альфа-адреномиметики имеют разный механизм действия. Первая группа препаратов  блокируют мускариновые рецепторы к ацетилхолину, расположенные в том числе в круговой и цилиарной мышцах. Паралич  меридиональных и циркулярных порций цилиарной мышцы приводит к натяжению цинновых связок, а также изменению формы хрусталика. Благодаря уплощению хрусталика изображение далеко расположенных предметов фокусируется точно на сетчатке. С целью создания искусственной дальнозоркости применяют капли с м-холиноблокаторами (атропина сульфатом, циклопентолата гидрохлоридом, тропикамидом, гоматропина гидробромидом, скополамина гидробромидом).

Α-адреномиметики возбуждают рецепторы к эпинефрину, расположенные в гладких мышцах сосудов и радужной оболочки глаз. Меридиональные волокна (мышца Брюкке) и циркулярные волокна (мышца Мюллера) имеют парасимпатическую иннервацию, поэтому отвечают расслаблением на действие симпатомиметиков. При этом радиальные волокна (мышца Иванова) приходят в тонус. Возникает стимуляция аккомодации вдаль. Самый распространенный местный α-адреномиметик — фенилэфрина гидрохлорид. Препарат выпускается фирмой «Сентисс Рус» под торговым наименованием «Ирифрин®» (2,5 и 10%, флакон-капельница, 5 мл) или «ИрифринБК®» (2,5 %, 15 капельниц 4 мл). Важной особенностью является способность стимулировать аккомодацию и при этом улучшать отток жидкости (снижать внутриглазное давление при открытоугольной глаукоме).

Фенилэфрин в обеих дозировках использовался для лечения ПИНА. Проводилось исследование, в котором принял участие 161 пациент. Всех участников разделили на 5 групп по применяемому препарату:

• Ирифрин® (Фенилэфрин )10%;
• Ирифрин®(Фенилэфрин ) 2,5%;
• Мидриацил® 1% (Тропикамид, Мидрум);
• Цикломед® 1% (Циклопентолат);
• Мидримакс, Феникамид

В качестве контрольной группы были приглашены 30 здоровых детей. В ходе исследования оценивалась динамика повышения остроты зрения, снижение манифестной рефракции и напряжения аккомодации, повышение объема абсолютной и относительной аккомодации, а также резерва аккомодации по Дашевскому. Наилучшие результаты по первым трем показателям показала группа пациентов, применяющих Цикломед® 1%, а последние — группа, использующая комбинацию Ирифрина® и Мидриацила.

Полученные данные подтвердили факт того, что совместное применение холинолитиков и адреномиметиков оказывают более выраженное действие на цилиарную мышцу с возможностью нивелирования побочного эффекта тропикамида, проявляющегося повышением внутриглазного давления.

Компьютерный зрительный синдром

Еще одна проблема современной офтальмологии - «Компьютерный зрительный синдром» (КЗС). Термин ввела Американская ассоциация оптометристов в 2001 году. Синдром, наряду с изменениями опорно-двигательного аппарата и синдромом запястного канала, входит в общее понятие «Компьютерный синдром». В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) код для КЗС не предусмотрен.

К окулистам все чаще обращаются пациенты с жалобами, которые принято делить на три вида:

• глазные (ощущение инородного тела, сухости и жжения в глазах, боль в глазницах, покраснение глаз);
• зрительные (снижение остроты зрения, двоение, быстрая утомляемость, нарушение аккомодации);
• общие (головная боль и/или головокружения, боль в области шейно-воротниковой зоны).

Такой набор зрительных и глазных симптомов объясняется перенапряжением аккомодационного аппарата глаз. Дело в том, что информация на электронных носителях представлена в виде пикселей. Глаза не могут долго фокусироваться на разрозненных точках. Во время длительной работы за компьютером цилиарная мышца находится в постоянном напряжении, возникает спазм аккомодации, количество моргательных движений снижается с 18 до 4 в минуту. Дополнительную нагрузку на зрительный аппарат создает постоянный перевод глаз от монитора к клавиатуре из-за разной удаленности от глаз и освещенности.

Потребность в адаптации глаза к разноудаленным предметам и длительное статическое напряжение глазных мышц может привести к временной или стойкой миопиизации глаз: через 4 часа на -0,25 D, через 6 часов на -0,5 D, через 6 лет уже может возникнуть адаптационная миопия.

Лечение КЗС начинают с фенилэфрина и его комбинаций (Мидримакса), кератопротекторов на основе поливинилового спирта и повидона. Терапия направлена на восстановление слезной пленки, эпителизации роговицы, повышение остроты зрения.

Миопия, ПИНА и компьютерный зрительный синдром может возникнуть в любом возрасте и у пациентов любого пола. Во избежание снижение остроты зрения и прогрессирования заболеваний рекомендуется регулярно посещать офтальмолога, выполнять профилактические мероприятия и назначения лечащего врача.