В настоящее время синдром сухого глаза (ССГ) считается наиболее распространённой патологией среди заболеваний глазной поверхности. Эта аномалия широко распространена во всем мире и, по данным исследований, составляет от 5 до 50%, а в некоторых популяциях достигает 75%.
Факторы риска развития ССГ
Согласно определению Dry Eye Workshop (DEWS) 2017 года, ССГ – многофакторное заболевание глазной поверхности, которое выражается в нарушении гомеостаза слезной пленки и сопровождается офтальмологическими симптомами, которое вызывается нестабильностью и гиперосмолярностью слезной пленки, воспалением и повреждением глазной поверхности, а также сенсоневральными нарушениями.
К наиболее изученным факторам риска развития ССГ относят:
- возраст,
- женский пол,
- дисфункцию мейбомиевых желез,
- заболевания соединительной ткани,
- синдром Шегрена,
- дефицит андрогенов,
- работу за компьютером,
- ношение контактных линз,
- заместительную терапию эстрогенами,
- трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток,
- условия окружающей среды (загрязнение воздуха, низкая влажность),
- использование некоторых лекарственных средств (антигистаминные препараты, антидепрессанты, анксиолитики, изотретиноин),
- рефракционные операции.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе встречается достаточно большое количество исследований, подтверждающих тот факт, что распространенность симптомов ССГ выше в женской популяции и характеризуется более высокой степенью тяжести в начале заболевания и склонностью к прогрессированию, тяжелым клиническим течением по сравнению с мужчинами.
Превалирование лиц женского пола среди пациентов с ССГ объясняется специфической гормональной регуляцией слезопродукции, обусловленной наличием рецепторов половых гормонов на поверхности клеток, участвующих в продукции компонентов слезной пленки. Есть доказательства, что андрогены оказывают стимулирующее действие как на слезные, так и на мейбомиевы железы, в то время как влияние эстрогенов и прогестерона остается неоднозначным.
Часть исследователей придерживается мнения, согласно которому женские половые гормоны напрямую снижают продукцию слезы, имеется влияние гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии в постменопаузе на развитие ССГ.
Другие авторы связывают постепенное увеличение частоты развития ССГ в период постменопаузы не с резким снижением эстрогенов, а с плавным снижением уровня тестостерона, что может объяснить повышение частоты ССГ у женщин, несмотря на прекращение выработки эстрадиола яичниками.
Проведённые исследования
Анализ проведенных ранее исследований выявил неоднозначный характер полученных результатов в отношении развития ССГ после рефракционных вмешательств на роговице. Так, в метаанализе на основе 14 исследований R.S. Sambhi с соавторами было проанализировано влияние операций PRK, LASIK, SMILE и FLEx на развитие симптомов синдрома сухого глаза у оперированных пациентов.
Результаты показали значительное снижение показателя времени разрыва слезной пленки и продукции слезы по результатам теста Ширмера после LASIK в сравнении с другими рефракционными операциями (PRK, SMILE и FLEx). Авторы связывают это с сильным повреждением нервных волокон роговицы при выполнении LASIK, чем при выполнении других рефракционных операций. K.K. Ma с соавторами в своих исследованиях не выявили различий в выраженности симптомов сухого глаза у пациентов, которым были выполнены LASIK и SMILE.
В последнее время в литературе появляется все больше исследований, согласно которым проявления глазного дискомфорта, возникающего после рефракционных операций, обычно описываемые как симптомы сухого глаза, следует дифференцировать с «роговичной болью», развивающейся в результате повреждения нервных волокон. Таким образом, увеличение распространенности ССГ, а также отсутствие однозначных данных, касающихся рисков развития данной патологии после рефракционной хирургии, определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучить выраженность симптомов синдрома сухого глаза у пациентов, использующих различные варианты оптической коррекции, в том числе контактные линзы, в отдаленном периоде после выполнения лазерного кератомилеза по данным анкетирования с применением опросника OSDI.
Современные методы исследования
В настоящее время для оценки субъективных симптомов ССГ применяют ряд опросников: McMonnies, OSDI, SESoD, DEQ, DEQS, IDEEL, CANDESS. В данном исследовании мы использовали наиболее распространенный, стандартизованный опросник «Индекс поражения глазной поверхности» (OSDI). Выбор данного опросника обоснован его объективностью, универсальностью и простотой заполнения.
Исследование, выполненное на базе офтальмологической клиники, включало 88 пациентов (33 мужчины, 55 женщин), средний возраст составил 30,11 года. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа коррекции аметропии, сопоставимы по возрасту и полу:
- первая группа: 27 пациентов, использующих мягкие контактные линзы (МКЛ) более 5 лет;
- вторая группа: 33 пациента, которые пользуются исключительно очками в течение не менее 5 лет:
- третья группа: 32 пациента, которым была выполнена лазерная коррекция зрения LASIK (21 пациент) и Femto LASIK (11 пациентов) более 1 года назад и проведена профилактика ССГ в раннем послеоперационном периоде.
В процессе анализа результатов анкетирования, был выполнен подсчет среднего балла по опроснику OSDI во всех группах, а также отдельно для мужчин и женщин. Был проведен корреляционный анализ данных с целью определения взаимосвязи полученного количества баллов с выполнением операции, полом пациентов, а также ношением контактных линз.
Согласно индексу OSDI, была выполнена оценка распространенности ССГ и степени тяжести данного состояния во всех группах. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью Microsoft Office Excel 2010 и Statistica10.
Полученные результаты
Уровень распространенности ССГ на основании имеющихся симптомов в первой группе составил ~ 74%, во второй ~ 56%, в третьей ~ 67%. Причем распространенность ССГ в каждой из групп была выше среди женщин и составляла относительно мужчин ~ 95% в первой группе; во второй ~ 64%; в третьей ~ 61%.
Была выявлена слабая взаимосвязь между степенью выраженности симптомов ССГ и рефракционной операцией (p < 0,05; коэффициент корреляции r = –0,29). Средний балл после выполнения операций LASIK и Femto‑LASIK составил 5,71 ± 5,33 и 10,27 ± 8,65 соответственно, была выявлена слабая прямая связь между видом операции и количеством баллов (p < 0,05; r = 0,27), а также заметная прямая связь между полом пациентов и количеством баллов.
ССГ в последние годы приобретает все большую практическую значимость. Это связано с ростом числа факторов риска, таких как длительная работа за монитором, рост числа пациентов с аномалиями рефракции и, соответственно, увеличение количества пациентов, использующих контактные линзы, а также активное развитие рефракционной хирургии.
Среди пациентов, вошедших в данное исследование, средний уровень распространенности симптомов ССГ на основе субъективной оценки составил ~ 66%. В общей выборке симптомы ССГ превалировали среди женщин. Наличие прямой связи между полом пациента и количеством баллов в каждой из групп позволяет подтвердить гендерную зависимость развития данной патологии, что соответствует результатам многочисленных исследований.
По результатам корреляционного анализа удалось установить взаимосвязь между ношением мягких контактных линз и степенью выраженности симптомов ССГ. Анализ полученных данных показал, что средний балл после операции Femto‑LASIK был выше, чем после LASIK. Следует отметить, что полученные данные не полностью соответствуют данным литературы.
Регрессия симптоматики ССГ часто наблюдается после рефракционной хирургии в отдаленном периоде. Несмотря на патогенетические предпосылки в виде интраоперационного повреждения нервных волокон, фактические данные часто свидетельствуют о снижении степени выраженности симптомов ССГ. Это может быть связано с фактом дооперационного ношения контактных линз, что является фактором риска развития ССГ.
В отдаленном послеоперационном периоде роговица находится в других условиях: отсутствие контактной линзы на ее поверхности благоприятно действует в отношении ССГ, в то же время эффекты от пересечения нервных волокон в процессе кераторефракционной операции нивелируются. В связи с наличием небольшой выборки анализ результатов сравнительной оценки Femto‑LASIK и LASIK в контексте развития ССГ не позволяет сделать однозначные выводы.
Литературные данные в основном свидетельствуют о большем риске развития ССГ на фоне LASIK в ближайшем послеоперационном периоде. Тема влияния рефракционных операций на развитие ССГ в динамике требует дальнейшего изучения и проведения рандомизированных контролируемых исследований.
По результатам проведенного исследования, основанного на анализе субъективных данных опросника OSDI, у пациентов, использующих различные варианты коррекции аметропии: мягкие контактные линзы, очки, рефракционные операции Femto‑LASIK и LASIK, подтверждена ассоциация выраженности симптомов ССГ с такими факторами риска, как женский пол и использование мягких контактных линз.
Самый высокий индекс OSDI был характерен для группы, использующей контактные линзы, что отражает худшие условия качества жизни в данной группе по сравнению с остальными двумя группами. У пациентов, использующих очки, и у пациентов, у которых выполнена лазерная коррекция зрения LASIK или Femto LASIK более 1 года назад, качество жизни было выше в отношении субъективных проявлений ССГ.
Несмотря на то, что в ближайшем послеоперационном периоде после рефракционных операций закономерно проявляются симптомы ССГ, в отдаленном периоде, который в данном исследовании составлял 1 год (третья группа), очевидно, нивелируются проявления ССГ, что приводит к повышению качества жизни.