Предикторы миопии

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела исследования и систематический анализ среди 2,1 млн человек и пришла к выводу, что через 30 лет число близоруких людей в мире увеличится до 1 млрд человек. Она разработала программу профилактики, где близорукость входит в число приоритетных нозологий. Современные методы диагностики позволяют контролировать и приостанавливать прогрессирование миопии, но будет не лишним направить дополнительные усилия на профилактику возникновения миопии.

Исследования, которые повлияли на лечение близорукости

Профессор Университета штата Огайо Дональд О. Мутти проводил исследования этого заболевания в 2017 году пришёл к выводу, что ежегодная отсрочка возникновения миопии – это 100 % результат в контроле близорукости. Отечественная система здравоохранения уделяет большое внимание борьбе с миопией, в то время как ей следует обратить внимание на меры профилактики.

Формирование групп риска в комплексе с активными лечебно-профилактическими мерами позволяют сдержать распространение миопии и снизить риск развития близорукости до высоких степеней. Современные офтальмологи имеют в своём распоряжении научные материалы, которые подтверждают наличие высоко-достоверных предикторов миопии. Их необходимо использовать в офтальмологической практике.

В конце XIX – начале XX века проводилось обсервационное когортное исследование, в котором приняли участие более 4,5 тысяч детей в возрасте с 6 до 12 лет из пяти разных клиник. В процессе исследования специалисты изучали особенности изменения осевой рефракции у ребёнка перед началом развития миопии. Оценивались13 вероятных предикторов миопии, таких как:

• наследственность (близорукость у одного или обоих родителей);
• сферэквивалент исходной осевой рефракции;
• сколько времени ребёнок проводит на открытом воздухе;
• продолжительность зрительной активности вблизи;
• толщина и преломление хрусталика;
• осевая длина глаза;
• значение внеосевой рефракции;
• сила преломления роговицы;
• соотношение аккомодативной конвергенции и аккомодации (AК/A);
• величина астигматизма по меридианам.

Согласно полученным данным 414 детей приобрели близорукость в возрасте от 7 до 13 лет. Учёные пришли к выводу, что 8 из 13 вероятных предикторов миопии являются факторами повышенного риска развития заболевания у ребёнка. В литературе описаны случаи о том, как псевдомиопия, запас относительной аккомодации, влияние окружающей среды, урбанизация и прочие факторы риска влияют на развитие миопии у детей. Ниже мы рассмотрим наиболее важные факторы риска развития миопии.

Сферэквивалент исходной осевой рефракции

Согласно результатам исследований циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции ниже +0,75 D у ребёнка 6 лет можно отнести к наиболее достоверным прогностическим признакам развития близорукости с возрастом (вероятность 95 %). Таким образом, детей можно определять в группу риска по миопии на основании данных рефрактометрии. Это один из актуальных предвестников близорукости для ребёнка 6–11 лет.

Наследственный фактор

Наличие миопии у одного или обоих родителей считается одним из основных предикторов заболевания. Наследственность сильно увеличивает риск развития близорукости у ребёнка, причём, риск выше у тех детей, у которых оба родителя страдают близорукостью. Принято считать, что если миопией страдает кто-то один (отец или мать), то вероятность миопизации у малыша увеличивается в два-три раза. Если близорукостью страдают отец и мать, то риск развития близорукости повышается ещё на два порядка.

Урбанизация, влияние образования и окружающей среды

Проведённые исследования позволяют утверждать, что есть тесная взаимосвязь между генетической предрасположенностью и окружающей средой. Поэтому высокая распространённость близорукости – это не что иное, как результат адаптации человека к влиянию экологии, которая связана с урбанизацией и уровнем образования.

Таким образом, среди детей из Китая отмечается преобладание многофакторных и полигенных моделей, несмотря на то, что генетика остаётся постоянной величиной. Зато наблюдается рост влияния окружающей среды за последние три поколения.

Учёные провели исследование среди нескольких этнических групп, которые находились в одних и тех же условиях окружающей среды. Как оказалось, все дети из этих групп приобрели примерно одинаковый уровень миопии, несмотря на то, что у каждого из них была разная генетика.

Авторы считают, что стратегия по борьбе с близорукостью только тогда будет эффективна, когда экологические аспекты будут превалировать над генетическими.

Время, которое дети проводят на открытом воздухе

Есть подтверждённые факты, что ребёнок, который много времени проводит на свежем воздухе, имеет гораздо меньший риск развития близорукости.

Например, вероятность развития миопии у детей в возрасте 11-12 лет, которые ежедневно гуляют на улице до 1,5 часов в день и посещают дополнительные кружки до 3-х часов в день, выше в 2–3 раза, чем у учащихся, которые проводят на улице более 2,8 часов в день, а внешкольным занятиям уделяют около 2-х часов в день.

Таким образом, приучая детей читать, нужно сохранять баланс между зрительной нагрузкой и прочими видами деятельности. Есть доказательства, что прогулки на открытом воздухе в течение 1,5 часов позволяют снизить риск близорукости у детей. А если проводить на воздухе более

14 часов в неделю, то риск миопизации у ребёнка снижается на 20 %, несмотря на то, что оба родителя страдают близорукостью.

Аксиальная длина глаза и сила преломления роговицы

Осевую длину глаза можно считать явным предиктором миопии, независимо от того, какая у ребёнка генетика. Близорукость грозит детям в том случае, если аксиальная длина глаз превышает показатель 23,5 мм. Канадские учёные B. Michaud и P. Simard провели исследование методом «поперечного сечения» и утверждают, что соотношение между аксиальной длиной и радиусом кривизны роговицы (AL/CR) является явным предвестником развития близорукости.

В эксперименте по методу случайной выборки приняли участие около 4700 детей в возрастном периоде от 6 до 12 лет. Более чем 3900 человек подтвердили факт, что соотношение AL/CR менее 3 считается предиктором близорукости. Учёные установили, что такой показатель является более точным предиктором миопии, чем данные осевой длины глаза и рефракции, рассмотренные по отдельности.

Гетерофория

В некоторых научных работах мы встречаем предположения, что гетерофория более 4Δ относится к факторам риска миопизации у детей, но он не настолько высок и специфичен, как другие предикторы. Наиболее информативным считается коэффициент АК/А, увеличение которого считается прямым фактором риска миопизации у детей в возрасте от 6 до 11 лет. Как правило, этот фактор проявляет себя за два, а иногда за четыре года до развития близорукости и непосредственно перед прогрессированием миопии бывает в пределах 7 Δ/D, а у эмметропичных детей – в пределах 4 Δ/D (р < 0,01).

Авторы считают, что на это влияет большое отставание аккомодации. Более ранние исследования подтверждают, что здоровые дети при величине AК/A = 5,84 Δ/D и выше подвержены риску развития близорукости в течение одного года в 22,5 раза (95 %). У ребёнка с осевой рефракцией +0,75 и значением AК/A = 5,84 Δ/D и более развитие близорукости в течение года повышалось в 3,21 раза (95 %).

Также проводились исследования среди детей, у которых были обнаружены более высокие показатели AК/A (p < 0,01), чем у детей-эмметропов. Миопия у них развилась в течение одного-двух лет после исследования. Высокие коэффициенты AК/A у этих детей, по мнению учёных, являются результатом слабой работы аккомодации.

Аккомодационный ответ

Ответ на расфокусирование изображения и низкую чувствительность аккомодации можно рассматривать, как самостоятельный предвестник миопии. Псевдомиопия по мнению А. И. Дашевского также может предшествовать развитию близорукости, поскольку это состояние, при котором манифестная рефракция миопическая, а циклоплегическая — эмметропическая. Более того, псевдомиопия увеличивает риск развития миопии более чем в три раза, а процент псевдомиопии у детей, у которых

впоследствии появилась близорукость, может достигать 77,8 %.

Сферическая аберрация

Учёными доказано, что сферическая аберрация (СА) влияет на развитие глаз. Положительная СА подавляет его рост, тем самым снижая тенденцию к развитию близорукости. При правильном развитии оптической системы глаза при фиксации вдаль у ребёнка до 6 лет наблюдается отрицательная СА, а в возрасте 6+ лет — положительная. При этом физиология обеспечивает присутствие в глазу положительной аберрации, которая не даёт развиваться миопии.

Значение внеосевой рефракции

Следующий эксперимент проходил с участием 140 детей в возрастном периоде от 7 до 11 лет. Им проводили исследование контура сетчатки глаза с помощью определения разницы осевой и внеосевой длины глаза в 20° в главных меридианах. Исследования проводились с разницей в 30 месяцев и выявило значительную корреляцию (г = 0,207, р = 0,049) между начальным и изначально более крутым контуром сетчатки с височной стороны.

Отсюда следует, что исходная форма глаза влияет на риск развития близорукости. Эти данные можно соотнести с результатами исследования, которые подтверждают, что соотношение величин off-axis рефракции в 30° носовой и височной половин сетчатки также может изменяться со временем, а крутой контур носовой половины сетчатки по отношению к височной является явным признаком стабильной миопии.

Усиление рефракции в височной, а не носовой половине отмечается в исследованиях на обезьянах при индуцировании гиперметропического дефокуса. Авторы исследования считают, что это компенсация осевого удлинения. В результате эксперимента было определено, что у миопов off-axis рефракция в 40° носовой половины сетчатки при аккомодации изменяется на 1,1 D меньше, чем у эмметропов, а в височной — на 1,7–2,0 D меньше, чем у эмметропов.

Организаторы эксперимента подтверждают, что миопизация возрастёт, если глаз явно не изменяет кривизну сетчатки во время работы вблизи. Также ясно, что прогрессирование миопии возможно связано с асимметричными изменениями в периферическом профиле сетчатки, а именно, с изменением преломления и активным усилением в носовой половине глаза.

Исследователи подтверждают, что предупреждение или отставание развития близорукости приводит к снижению развития миопии высокой степени. Таким образом, можно сделать вывод: чем позже сформируется близорукость, тем меньше цифры её конечного значения. С помощью моделирования учёные доказали, что можно воздействовать на миопизацию, и это приведет к снижению возникновения миопии высокой степени на 73 - 90 %.

Отсюда следует вывод: чтобы увеличить эффективность при лечении развивающейся миопии, нужно взять за отправную точку тот период, когда впервые дали о себе знать предвестники прогрессирующей миопии. Только при таком подходе терапевтическое воздействие будет производить должный эффект.

9 предикторов миопии

В литературе мы встречаем свидетельства, что к достоверным предвестникам миопии можно отнести 9 показателей. Таковыми являются:

• Аксиальная длина более 23,5 мм при рефракции глаза  +1,0D.
• Циклоплегический сферэквивалент осевой рефракции менее +0,75 D у детей до 6 лет.
• Близорукость у двоих родителей или миопия высокой степени у одного из них.
• Соотношение АК/A более 4 Δ/D.
• Соотношение AL/CR менее 3.
• Гетерофории более 4 Δ.
• Псевдомиопия.
• Гиподинамия при высокой зрительной нагрузке.
• Сила внеосевой рефракции носовой половины глаза в 20–30° выше височной на обоих глазах более, чем на 0,5 D по сферэквиваленту.

С целью профилактики развития близорукости у детей можно использовать следующие меры:

1. Важно соблюдать режим зрительной нагрузки. Например, выработка эргономичных стереотипов при проведении зрительной работы вблизи (при этом, расстояние до объекта зрительной работы вблизи должно быть не менее 35–40 см, проводить зрительную работу вблизи желательно не более 35 минут). Также важно снизить до минимума время работы с электронными гаджетами.
2. Чтобы создать бинокулярный миопический дефокус пациентам из группы риска назначают очки для постоянного ношения с плюсовыми диоптриями. Ношение очков с оптическими линзами Perifocal и с центральной рефракцией +0,25 D необходимо для того, чтобы образовался центральный и периферический бинокулярный миопический дефокус, а также для повышения аккомодации и для создания положительной сферической аберрации в глазу.
3. Пациент должен дома выполнять специальные упражнения, направленные на тренировку аккомодации.
4. К профилактическим мерам относятся физкультура и занятия спортом, такие как теннис, плавание, спортивная ходьба.
5. Необходимо гулять или заниматься спортом на открытом воздухе около 1,5 часов, желательно в дневное время.

К мерам, направленным на сохранение и укрепление здоровья учащихся образовательных учреждений, рекомендованным Минздравом России, также относится раннее выявление развития близорукости.