На протяжении длительного времени средняя норма внутриглазного давления (ВГД) была основным показателем при постановке диагноза глаукомы. Однако часто при среднестатистическом нормальном ВГД оценка состояния пациента бывает необъективной, что приводит к диагностическим ошибкам. Например, врач пропустил развитие болезни, или же наоборот поставил диагноз «глаукома» там, где его не было.
Впервые рассчитал индивидуальную нормы внутриглазного давления и выделил её, как один из важнейших критериев в диагностике глазных болезней А. М. Водовозов. Он же стал первооткрывателем и ввёл в офтальмологию определение толерантного ВГД.
Что такое толерантное внутриглазное давление? Согласно определению учёного, так называется индивидуально обусловленный уровень офтальмотонуса, который поддерживает в норме физиологические глазные процессы.
Также Водовозовым А.М. был введён в офтальмологию и другой термин – интолерантное ВГД, который обозначает уровень внутриглазного давления, превышающий верхнюю границу установленной нормы и приводящий к развитию глаукомы. Понятие индивидуально-допустимого значения, в отличие от стандартной нормы, предполагает оптимальные показатели внутриглазного давления для каждого конкретного человека. Это значит, что каждый орган зрения отличается собственным физиологическим интервалом оптимального давления, максимальное значение которого может превышать нормальное значение или находиться ниже стандартного показателя нормы в 21 мм ртутного столба.
В настоящее время у офтальмологов имеется большой выбор методик, с помощью которых можно определить конкретные индивидуальные показатели внутриглазного давления у пациентов. Эти методы построены на определении объективных данных функциональных или гемодинамических параметров зрительного органа. Тем не менее, практически все они не имеют широкого распространения, поскольку многие этих способов являются инвазивными, сложными в применении или отнимают слишком много времени.
Сотрудники федерального государственного бюджетного научного учреждения «НИИГБ им. М.М. Краснова» создали и успешно протестировали уникальную методику определения толерантного внутриглазного давления, эффективность которой подтверждения с помощью сложных клинических испытаний. За основу нового способа измеренияния индивидуальной нормы внутриглазного давления было предложено взять анализатор глазного кровотока (АГК), или флоуметр, BFA.
Индивидуальная норма ВГД
Метод определения индивидуальной нормы внутриглазного давления за долгое время теоретической и практической работы учёных ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» считается наиболее достоверным и эффективным из всех существующих способов определения ВГД. Затем ученые и практики из ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» в тандеме с разработчиками АО «Загорский оптико-механический завод» корпорации «Швабе» при поддержке госкорпорации «Ростех» направили массу усилий на разработку современного аналога прибора для измерения индивидуальной нормы ВГД – анализатора глазного кровотока.
АГК подвергался тщательному исследованию и прошел клинические испытания. Анализатор глазного кровотока будет использоваться в медицинской офтальмологической практике для определения индивидуальной нормы внутриглазного давления с помощью измерения показателей и расчета гемодинамики глаза.
С помощью этой методики можно измерять внутриглазное давление с использованием пневмотонометрии с постоянным потоком воздуха. Буквально за секунды агрегат обеспечивает возможность увидеть общую картину кровотока и выдаёт волнообразную кривую, которая показывает флуктуацию ВГД в зависимости от пульсового наполнения. Вся информация, которая передаётся с помощью датчика, представляет собой импульсный сигнал. Он изображается на мониторе в виде графика, отражающего изменения внутриглазного давления в разные моменты времени.
Измерения и запись данных
Рассчитать индивидуальную норму ВГД можно по специальной формуле, которая в качестве основной переменной использует величину объемного глазного кровотока (ОГК), измеренного с помощью анализатора глазного кровотока. До начала измерений в прибор вводят все необходимые для последующих расчетов данные. Исследование выполняется под местной анестезией (пациенту назначаются инстилляции анестетика).
Агрегат состоит из обособленной рабочей станции с опорами для лба и подбородка. В комплекте также имеется зеркало, которое обеспечивает быстрый и несложный способ надежно зафиксировать пациента. Датчик включает в себя две части: корпус датчика, оснащённый пневматическим поршнем, а также наконечник на датчик из пластика. Все наконечники одноразовые и находятся в защитной упаковке. Перед исследованием врач регулирует высоту прибора таким образом, чтобы датчик располагался на одной линии с глазом. При этом больному рекомендуют зафиксировать взгляд на собственном глазу в зеркале. Благодаря этому устройству фиксации, пациент может не закрывать глаза во время исследования.
Все показатели с анализатора немедленно обрабатываются, отображаются на мониторе при помощи ПО «АГК-Отчет». Одновременно производится расчет итоговых диагностических параметров, например, ВГД (в мм рт.ст.) с его минимальным и максимальным значением.
Флюктуация внутриглазного давления зависит от пульсового наполнения. Анализатор интолерантного внутриглазного давления может определять не только индивидуальные нормы ВГД и значения ВГД, но и другие, не менее важные показатели гемодинамики, например, пульсовой объемный кровоток, пульсовая амплитуда, пульсовой объем. Для каждого импульса рассчитываются значения изменения пульсового объема (в мкл), они выражаются в виде разности между максимальным и минимальным значением.
Преобразование информации о внутриглазном давлении в изменение объема выполняется на основе формулы Д. Сильвера. Пульсовый глазной кровоток (в мкл/сек) это средний поток объема крови, который поступает в глаз в течение каждого пульсового повторения за некий промежуток времени. Вычислить этот параметр можно с помощью интегрирования скорости изменения объема глазного кровотока.
Конечные данные исследования на АГК показаны в виде таблиц, текстовых замечаний и разноцветных уровней. На каждый глаз в протоколе исследования создаётся индивидуальная шкала внутриглазного давления, которая отображается в следующих цветовых вариациях:
- зеленая — зона оптимального уровня внутриглазного давления, в которой показатели реального ВГД находятся на уровне толерантного внутриглазного давления или немного ниже его;
- желтой — зона буфера, где показатели реального внутриглазного давления намного выше показателей толерантного ВГД в пределах возможностей компенсаторных механизмов (как правило, 5 мм рт.ст.), при этом они не являются причиной патологических изменений в органе зрения;
- красная — зона интолерантного внутриглазного давления (недопустимого превышения нормы), где показатели реального внутриглазного давления значительно превышают значения толерантного внутриглазного давления.
В результате формируется заключение о степени риска возникновения глаукомы или ее прогрессирования у пациентов с установленным диагнозом. В зависимости от того, насколько превышены показатели индивидуальной нормы ВГД различают низкую вероятность (при превышении от уровня индивидуальной нормы ВГД до 15%), среднюю (превышение на 16–25%) и высокую (превышение от уровня индивидуальной нормы ВГД более 25%).
Показания и противопоказания
Показания к применению:
- всем людям старше 40 лет исследование назначается в качестве скрининга;
- при подозрении на глаукому;
- близкие родственники страдают от глаукомы;
- офтальмогипертензия.
Если пациенту уже поставлен диагноз «глаукома», то ему рекомендуют динамическое наблюдение и обследование с помощью АГК для оценки стабилизации процесса. Но обследование на аппарате рекомендуется не всем.
Противопоказания к применению:
- острые инфекционные болезни зрительного органа и придаточного аппарата глаза;
- нарушение целостности глазных оболочек и их последствия;
- период после операции;
- органическое закрытие УПК.
Также важно понимать, какие заболевания и состояния, могут привести к искажению достоверности измерений:
- выраженный роговичный астигматизм;
- рубцовые изменения роговицы;
- врожденные аномалии органа зрения (микрофтальм, буфтальм);
- нистагм;
- дегенеративные заболевания роговицы (кератоэктазии, кератоконус);
- аритмия.
Таким образом, отечественный прибор АГК является оптимизированной и улучшенной версией флоуметра BFA (Paradigm, США). Мембранные одноразовые роговичные датчики также более чувствительны, материалы, из которых они изготовлены, гипоаллергенны. Программное обеспечение разработано рационально с учётом современных требований к скорости и достоверности выдачи информации: встроенная современная компьютерная программа позволяет быстро провести исследование, сформировать и хранить базу данных с возможностью дальнейшего анализа.
В настоящее время данный прибор не имеет аналогов в мире. Он достаточно информативный, но простой в использовании, поэтому может применяться врачами-офтальмологами в условиях поликлинического приема. Расчёт индивидуальной нормы ВГД позволяет выявить риск развития глаукомы при отсутствии каких-либо клинических проявлений заболевания.
Кроме того, у пациентов с глаукомой данный прибор используется и для мониторинга заболевания, позволяя определять риск прогрессирования. Таким образом, АГК позволяет не только выявить заболевание на ранней стадии его развития, но и дает возможность персонифицировать схему лечения для достижения стабилизации процесса. Несомненным преимуществом АГК является его применение и для профилактического обследования здорового населения в качестве скринингового исследования для определения групп риска.
Анализатор офтальмологический индивидуальной нормы ВГД — это эффективный способ динамического наблюдения, который в практике врача-офтальмолога в комплексе с другими исследованиями позволяет повысить возможности ранней диагностики и мониторинга глаукомы с учетом индивидуальных параметров.
