Целью данной статьи является сравнение показателей различных методов тонометрии при лечении глаукомы за сутки до хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Ниже рассмотрим и сравним данные с разных тонометров, полученные в результате небольшого эксперимента.
Для проведения исследования была набрана группа из 50 больных (50 глаз) в возрасте от 55 до 80 лет с диагнозом «некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома», которые поступали в стационар для проведения антиглаукомной операции.
Проводилось исследование с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы на биомеханическом анализаторе, также было выполнено бесконтактное измерение ВГД офтальмологическими тонометрами. Эти исследования были назначены пациентам за сутки до антиглаукомного вмешательства, на следующий день и также через 14 дней после операции.
Роль тонометрии в диагностике и лечении глаукомы
Глаукома является хронической оптиконейропатией, которая приводит к прогрессирующей атрофии зрительного нерва. Единственным модифицируемым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы является повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД). Поэтому так важно своевременно проводить исследование при диагностике заболевания и при последующем наблюдении за больными с глаукомой.
В настоящее время в клинической практике офтальмологи используют множество разных тонометров, способных быстро измерить уровень офтальмотонуса без применения местных инстилляционных анестетиков. Наиболее распространенным методом бесконтактной тонометрии в России считается пневмотонометрия. Доступность приборов и простота выполнения позволяет считать этот метод наиболее оптимальным для скринингового обследования пациентов.
Однако у этого метода есть существенный недостаток – высокая зависимость тонометрических показателей от биомеханических свойств роговицы. Как правило, пневмотонометрия у пациентов с глаукомой показывает более низкие значения офтальмотонуса, что может приводить к переоценке эффективности проводимого лечения.
Методики измерения ВГД
Пациентам выполняли последовательно исследование с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы на биомеханическом анализаторе ORA (Ocular Response Analyzer), пневмотонометрию прибором TX-20P, а также тонометром Icare. Все измерения проводили за день до проведения антиглаукомной операции (день 0), на следующий день (день 1) и через 2 недели (день 14).
Все измерения проводили пациентам в положении сидя. При исследовании с помощью двунаправленной пневмоапланации пациент располагался за прибором и фиксировал взгляд на зеленой точке, окружённую красными метками. Голова пациента прилегала к опоре, смещенной в крайнее (правое или левое) положение, перпендикулярно к передней поверхности прибора.
Пациента просили несколько раз моргнуть, а затем держать оба глаза открытыми, расслабиться, не задерживать дыхание и приготовиться к повторяющемуся касанию воздухом глаза. Было выполнено не менее трех измерений на каждом глазу, добиваясь результатов с показателем качества (WS) более 7,0. Регистрировали показатель ВГД, аналогичный тонометрии по Гольдману и роговично-компенсированное, то есть не зависящее от биомеханических свойств роговицы ВГД.
Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза оценивали по показателю фактора резистентности роговицы, характеризующего в основном ее упругие свойства, и роговичного гистерезиса, который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства.
При тонометрии с помощью прибора Icare просили пациента расслабиться и смотреть прямо вперед на указанную точку. Подносили тонометр к глазу пациента. Центральный желоб находился в горизонтальном положении, а расстояние от кончика зонда до роговицы составляло от 4 до 8 мм. Нажимали кнопку запуска измерения, стараясь избегать дрожания тонометра. Кончик датчика касался центральной части роговицы. Выполняли серию из шести измерений, по которой прибор автоматически рассчитывал среднее значение, используемое в анализе результатов. Затем повторяли исследование на средней периферии роговицы в носовом (ICare нос) и височном секторе (Icare висок).
Способ двунаправленной апланации роговицы (биомеханический анализатор) позволяет оценивать вязко-эластические свойства роговицы и рассчитывать уровень офтальмотонуса с учетом их значений. Прибор показал высокую диагностическую ценность при тонометрии у пациентов после кераторефракционных операций. По результатам тонометрии возможен расчет коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза (Kbs). Он может использоваться при оценке компенсации уровня ВГД.
Еще одним способом тонометрии, не требующим использования местной анестезии, является контактная точечная тонометрия. Так, тонометр Icare (Tiolat, Финляндия) основан на определении динамики отскока легкого наконечника от глазной поверхности. Прибор является портативным и позволяет проводить исследование в положении лежа. В литературе имеются указания на занижение показателей тонометрии данным прибором у пациентов с глаукомой, особенно на фоне гипотензивного лечения.
Сравнение результатов тонометрии
Целью настоящего исследования является сравнение результаты тонометрии и их динамики с помощью тонометров Canon и Icare, и сравнение их с показателями офтальмотонуса, которые определяются с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы у пациентов, перенесших антиглаукомную операцию.
Исследование проводилось в группе из 50 пациентов (50 пар глаз) в возрасте от 55 до 80 лет (средний возраст 66,5 лет), среди них было 24 мужчины (48%) и 26 женщин (52%). В исследование включали пациентов с некомпенсированной глаукомой, которым проводилось хирургическое лечение глаукомы в условиях стационара. В основную группу вошли 50 глаз, на которых проводилась антиглаукомная операция. В контрольную группу входили парные глаза, на которых хирургические вмешательства не проводились.
Критериями исключения из исследования являлись:
- патологические изменения роговицы;
- рефракционные нарушения высокой степени;
- роговичный астигматизм более 1 дптр;
- острота зрения менее 0,1.
Статистическую обработку данных выполняли в программном комплексе IBM SPSS Statistics версии 21.0.0.0. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка и оценки асимметрии и эксцесса. Значимость изменений показателей ВГД оценивали с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона для связанных выборок. Изменения считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.
Большинство исходных показателей ВГД (кроме IOPcc и Icare центр) не принадлежали нормальному распределению. Исходные значения ВГД в основной и контрольной группах достоверно различались. В первой группе оно было достоверно выше, чем во второй — 25,8 [20,6; 38,4] и 17,8 [13,4; 22,4] мм рт.ст. для IOPcc, соответственно.
В обеих группах IOPcc, IOPg, результаты пневмотонометрии и Icare центр достоверно отличались друг от друга. Показатель IOPcc в случаях некомпенсированной глаукомы был достоверно выше остальных показателей. В обеих группах Icare нос и Icare висок не отличались друг от друга. Однако в основной группе оба периферических исследования отличались от Icare центр. В контрольной же группе от Icare центр отличалось измерение Icare висок.
У всех больных основной группы была достигнута хирургическая компенсация ВГД. Все тонометрические показатели достоверно изменились. В контрольной группе этих изменений выявлено не было. Все показатели ВГД по-прежнему различались между двумя группами. В основной группе сохранялась достоверная разница IOPcc, IOPg, результатов пневмотонометрии и Icare центр. Как в основной, так и в контрольной группах показатели Icare в центре и на периферии достоверно не отличались друг от друга.
В контрольной группе все тонометрические показатели остались прежними. В основной группе все параметры достоверно изменились по сравнению с результатами в первый день после хирургического вмешательства. В обеих группах значимо не отличались друг от друга IOPg, Icare центр и данные пневмотонометрии. Также в обеих группах достоверно не отличались друг от друга показатели Icare центр, Icare висок и Icare нос.
В послеоперационном периоде отмечена тенденция к снижению IOPcc как на следующий день после АГО, так и через 2 недели. В контрольной группе достоверного изменения IOPcc не было выявлено. По результатам проведенного обследования все тонометрические показатели в день 0 и день 1 были сопоставимы. Однако, на 14 день после АГО уровень роговично-компенсированного ВГД был достоверно выше других тонометрических показателей.
Подведём итоги
Уровень IOPcc является наиболее важным в клиническом плане тонометрическим показателем, поскольку учитывает индивидуальные особенности фиброзной оболочки глаза пациентов. При обследовании пациентов с глаукомой показатель IOPcc достоверно отличался при некомпенсированном офтальмотонусе, что важно для определения правильной тактики лечения.
При оценке уровня ВГД после операции данная тенденция сохранялась, что указывает на систематическую недооценку офтальмотонуса (переоценку эффекта операции). Достоверность исследования подтверждается результатами исследования на парных глазах (контроль). Данные особенности рекомендуется учитывать в клинической офтальмологической практике. При этом наиболее достоверным способом измерения ВГД является двунаправленная апланация роговицы.