Артериальная гипертензия (АГ) и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) нередко являются сопутствующими заболеваниями. Влияние повышенного давления на заболеваемость ВМД вызывали повышенный интерес со стороны специалистов. В 90-е годы прошлого века проводились исследования, но результаты оказались противоречивыми.
В штате Массачусетс провели масштабный эксперимент, в котором приняли участие более 5 тысяч человек. В процессе исследования учёные-офтальмологи обнаружили повышенный риск развития возрастной макулодегенерации: за пациентами с артериальной гипертензией наблюдали в течение четверти века. Причём риск развития увеличивался пропорционально продолжительности гипертензии.
Аналогичные выводы были подтверждены ещё некоторыми исследованиями, но были и противоположные данные. Например, проводилось крупное исследование на протяжении длительного времени. Учёные пришли к выводу, что небольшое увеличение систолического артериального давления по отношению к норме увеличивает риск развития неоваскулярной возрастной макулодегенерации на 20% через 10 лет.
Ещё в одном эксперименте подтвердили повышение риска развития макулодегенерарации на 10 % в случае, в случае утяжеления артериальной гипертензии. Связь между повышенным давлением и возрастной неоваскулярной макулодегенерацией подтвердили популяционные перекрестные исследования и эксперименты типа «случай‑контроль», а также исследование Beaver Dam Eye (BDES), которое длилось 10 лет.
Специалисты данного эксперимента обнаружили и зафиксировали различия между влиянием повышенного систолического и диастолического АД на течение возрастной неоваскулярной макулодистрофии. В то же время, исследования типа «случай‑контроль» не обнаружили значимую взаимосвязь между макулодистрофией и повышенным давлением.
Если связь между системной АГ и ВМД была в некотором роде изучена, то связь АГ с ответом на лечение ВМД никак и нигде не была принята во внимание. Этот факт стал причиной для проведения следующего эксперимента. Российские специалисты поставили перед собой цель: определить влияние повышенного давления на антиангиогенное лечение больных возрастной макулодистрофией.
Подготовка к эксперименту
Для исследования отобрали 84 больных в возрасте старше 50 лет (из них 29 пациентов мужского пола и 55 женского), которым впервые поставили диагноз: возрастная макулодистрофия (макулодегенерация, макулонеоваскуляризация, МНВ). У всех пациентов заболевание находилось в активной фазе. В 55% глаз у пациентов присутствовал собственный хрусталик, у 45% - интраокулярная линза. У пациентов тщательно собирался анамнез и учитывались все перенесенные, такие как инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболии, атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания пищеварительной и мочеполовой системы, бронхолегочные заболевания, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и прочие заболевания.
Пациентам измеряли и фиксировали показатели систолического и диастолического артериального давления, а также учитывали пульсовое давление и внутриглазное давление.
Пациентов для эксперимента подбирали следующим образом: возраст старше 55 лет, установленный диагноз «возрастная макулярная дегенерация» экссудативные формы ВМД, обязательная верификация МНВ методами ОКТ/ОКТ‑А, ФАГ, ранее не проходившие лечение, острота зрения – в пределах между 20 и 30 единицами.
Не включали в эксперимент пациентов по следующим критериям: наличие МНВ иного генеза, отличного от ВМД, установленная макулопатия, приводящяя к потере зрения, лечение лазером, хирургическое вмешательство на глазу с МНВ в течение предшествующего полугода, отслойка сетчатки, наличие в анамнезе коронарного шунтирования, наличие противопоказаний к введению ангиостатиков и т. д.
Диагностические исследования проводили в соответствии с МКБ‑10. Полное офтальмологическое обследование включало в себя:
- определение остроты зрения по таблице Снеллена,
- измерение внутриглазного давления,
- биомикроскопия переднего и заднего сегментов глаза,
- офтальмоскопия,
- оптическая когерентная томография сетчатки.
Активность заболевания определяли по центральной толщине сетчатки, наличию субретинальной и интраретинальной жидкости, отслойки пигментного эпителия, свежего кровоизлияния и протечки красителя на флуоресцентной ангиографии. Пациентам проводили фотоисследование глазного дна с помощью цифровой миниатюрной камеры и аутофлюоресценцию.
Пациентов с молчащей неоваскулярной мембраной лечили ангиостатиками с помощью интравитреального введения (ИВИ) Афлиберцепта в соответствии с инструкцией к препарату. В обязательном порядке назначались 3 загрузочные инъекции. ИВИ проводили в хирургическом блоке опытные хирурги-офтальмологи. Затем осуществлялся контроль лечения.
При отсутствии функционального улучшения и положительной динамики морфоструктурных показателей после 3-х загрузочных ИВИ, лечение прекращали и переходили на другой препарат. Ежемесячные инъекции продолжали до достижения сухости макулы.
Все 84 пациента полностью прошли исследование и были внесены в анализ результатов. Длительность эксперимента составила 12 месяцев.
Статистические методики
Результаты анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ IBM SPSS Statistics v.26. Для данных, измеренных по интервальной (количественной) шкале и имеющих нормальное распределение, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Анализ полученных данных выполнялся по количественным показателям, для этой цели брали критерий Стьюдента и методику Пирсона. При сравнении групповых показателей применялся критерий хи‑квадрат или критерий Фишера (при малых частотах).
Итоги эксперимента
Отличные показатели на ИВИ антиангиогенного препарата Эйлеа продемонстрировали 19 глаз (22%), офтальмологи отнесли их в первую группу пациентов. Во вторую группу вошли оставшиеся 73 глаза.
Достоверных межгрупповых различий между двумя группами по средним показателям сиастолического и диастолического артериального давления ученые не обнаружили. Поэтому ранжировали терапевтический ответ и распределили всех принимающих участие в эксперименте пациентов на 5 типов:
- зависимые от анти-VEGF (показывают отличный эффект сразу после ИВИ, но если между инъекциями проходит более 4‑х недель, то развивается рецидив SRF/IRF);
- тахифилаксия (сразу показывают хороший ответ, но со временем снижается);
- частичные нереспонденты (слабое снижение активности на фоне лечения);
- истинные нереспонденты (не изменяется активность по SRF, IRF);
- ухудшение с прогрессированием (увеличение SRF/IRF, высоты и площади PED, новые кровоизлияния).
Была выявлена слабоотрицательная связь между ответом на лечение и артериальным давлением, а также связь между систолическим АД и ответом на терапию.
Подведение итогов
Возрастная макулодистрофия, как и АГ, с возрастом протекает более тяжело. Нередко эти заболевания являются сопутствующими. Неадекватно контролируемая гипертония может повлиять на развитие и прогрессирование возрастной макулярной дегенерации разнымими путями. АГ увеличивает риск развития ВМД за счет повреждения сосудов сетчатой оболочки или сосудистой дисфункции. Сужение сосудов сетчатой оболочки в результате хронической АГ может послужить причиной снижения хориоидального кровотока и нарушения сосудистого гомеостаза сетчатки.
Есть ещё один фактор, который связывает артериальную гипертензию и возрастную макулярную дегенерацию, это повышенная активность ренин‑ангиотензиновой системы (РАС). Таким образом РАС при АГ сочетается с локальной РАС в сетчатой оболочке глаза из-за чего возникает воспалительный процесс и неоваскуляризация, то есть предпосылки для возникновения неоваскулярной (влажной) возрастной макулодистрофии.
Тем не менее, в различных эпидемиологических исследованиях гипертонии в сочетании с возрастной макулодистрофией были обнаружены весьма противоречивые результаты. Некоторые специалисты утверждают, что большая продолжительность системной АГ ассоциируется с более высокой распространенностью ранней возрастной макулодистрофии.
В других источниках подтверждается связь ВМД с повышенным систолическим и диастолическим артериальным давлением. Например, положительная связь между диастолическим давлением и влажной возрастной макулодистрофией подтверждается исследованием AREDS. Но если проанализировать несколько крупных экспериментов с участием более чем 4 тысяч больных, то можно сделать вывод, что связь между возрастной макулодистрофией и гипертонией отсутствует. Однако системная гипертония экспертами все же считается фактором риска возникновения ВМД, но этот показатель в качестве фактора риска плохого ответа на лечение макулярной дистрофии не изучен. В соответствии с этим российские ученые выполнили собственное ретроспективное масштабное исследование, где проанализировали, как ГБ влияет на лечение макулодистрофии анти‑VEGF‑препаратом
Таким образом, наши учёные обнаружили два фактора риска плохого ответа на терапию анти‑VEGF‑препаратом у больных неоваскулярной возрастной макулодистрофией: гипертоническая болезнь и офтальмогипертензия.
