Возрастная катаракта: новые решения в исследовании хрусталика

Возрастная катаракта вследствие высокой распространенности считается серьёзной социальной и медицинской проблемой. Она является одной из распространенных причин излечимой слепоты в мире и составляет 47% от общего количества офтальмологических заболеваний. По предварительному прогнозу отделения народонаселения ООН к 2025 году примерно 50 млн человек в возрасте 60+ будут иметь помутнение хрусталика различной степени выраженности. Также наблюдается тенденция к развитию катаракты у людей трудоспособного возраста.

Зачем нужен адекватный мониторинг катаракты

Раннее обнаружение и исследование этого заболевания необходимы, поскольку даже несущественные возрастные помутнения хрусталика могут вызывать зрительные расстройства при нормальной остроте зрения (ОЗ). Своевременная диагностика позволит определить оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства по поводу замены хрусталика, когда снижение зрения еще не влияет на повседневную жизнедеятельность человека. Поэтому поиск новых способов диагностики продолжается, равно как и использование в офтальмологической практике инновационных технологий с целью повышения эффективности диагностики и мониторинга заболевания.

Пока не существует единого мнения по поводу выбора адекватной техники оценки степени выраженности катаракты. Есть методы исследования, которые основаны на анализе биомикроскопических изображений хрусталика с помощью щелевой лампы. Благодаря этой методике, в 1993 году разработали классификацию помутнений хрусталика LOCS III (The Lens Opacities Classification System III). Способ используется для оценки плотности ядра хрусталика и для субъективной количественной оценки степени плотности катаракты при подготовке пациента к операции по замене хрусталика.

Современные технологии в диагностике катаракты

Система LOCS III позволяет определить степень плотности ядра перед оперативным вмешательством. С помощью этой классификации различают мягкую катаракту, катаракту средней плотности и плотную. Биомикроскопия относится к простым инструментальным методам исследования, она позволяет субъективно оценить возрастные изменения хрусталика: цвет, интенсивность помутнений и вид катаракты. Более выраженные изменения на хрусталике, например, бурые или перламутровые, можно рассмотреть только в передних слоях хрусталика.

К тому же, получение изображений на щелевой лампе связано с обратным светорассеянием, хотя прямое рассеивание света может быть причиной ухудшения ретинального изображения у лиц с помутнением хрусталика. Прямое и обратное светорассеяние кристаллинами хрусталика может вызывать трудности интерпретации результатов до невозможности оценить негативное влияния катаракты на ОЗ.

Офтальмологическая практика нуждается в объективных высокоинформативных критериях количественной оценки прозрачности хрусталика, чтобы определить план лечения, показания к хирургическому вмешательству и просчитать эффективность применения медикаментозных средств. Исследования проводятся с помощью Шеймпфлюг‑камеры. Этот метод лёгок в выполнении, не требует много времени и объективен в сравнении с другими способами визуальной оценки изменений хрусталика.

Особую популярность в последнее десятилетие получил прибор, который синхронизируется с ротационной Шеймпфлюг‑камерой. Камера Pentacam работает с несколькими программами и позволяет осуществлять денситометрию хрусталика, определять место помутнений, анализировать и прогнозировать развитие катаракты. При выполнении исследования камера прибора вращается вокруг объекта на 180° и делает около 30-50 кадров, а затем анализирует полученные изображения. Также прибор имеет возможность регистрации средней и максимальной плотности хрусталика и выражает её в пикселях.

Исследования

С использованием показателей денситометрии можно объективно оценивать степень выраженности помутнений ядра и кортикальных слоев хрусталика по классификации LOCS III. Учёный-исследователь L. Feng с соавторами провели большое исследование, изучая показатели денситометрии хрусталика относительно классификации LOCS III при комплексном использовании щелевой лампы, Шеймпфлюг‑камеры Pentacam и ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) с датчиком частотой излучения 25 МГц.

У пациентов с ядерными помутнениями хрусталика была установлена высокая достоверная корреляция между степенью LOCS III, средними значениями оптической плотности в пикселях и показателями кумулятивной рассеянной энергии (CDE) при факоэмульсикации катаракты (r = 0,747, r = 0,865 и r = 0,906 соответственно, p < 0,05), что позволило определить оптимальные параметры ультразвука при фрагментации ядра хрусталика и улучшить функциональные результаты хирургического вмешательства.

Вторая группа методов исследования включает оценку влияния катаракты на зрительные функции. Определение ОЗ или контрастной чувствительности после воздействия яркого источника света (глэр‑чувствительность) является классическим примером таких методик. Глэр‑эффект обусловлен рассеянием света в оптических средах глаза. Ряд авторов для определения чувствительности к фоновому ослеплению у пациентов с катарактой применяют тест яркостной остроты зрения (Brightness Acuity Tester — ВАТ).

Третья группа исследований основана на более детальном анализе рассеяния света оптическими средами глаза и распределения волнового фронта аберраций в зависимости от выраженности и локализации помутнений в хрусталике. На основе этого метода работает диагностическая система Optical Quality Analysis System, которая позволяет оценить рассеяние света, проходящего через оптическую систему глаза дважды (double‑pass system). Следует отметить, что с помощью такого прибора свет проецируется на сетчатку от точечного источника с последующим анализом полученного изображения и количественной оценкой эффекта светорассеяния с расчетом параметра OSI (объективный индекс светорассеяния).

Р. Artal P с соавторами создали собственную классификацию катаракты в зависимости от значений OSI. В норме OSI составляет не более 1,0. При начальной катаракте этот индекс находится в интервале от 1,0 до 3,0, при незрелой катаракте — от 3,0 до 7,0, показатели OSI – выше 7,0 говорят о сильном помутнения хрусталика. Сегодня большинство авторов используют эту классификацию с учетом корреляции объективной степени выраженности помутнений хрусталика и субъективной методики LOCS III. Ещё один способ количественной оценки помутнений хрусталика – это измерение аберраций оптической системы глаза с использованием датчика волнового фронта Шэка-Гартмана.

Учёный C.T. Holló с группой исследователей с помощью специальной установки и датчика Шэка-Гартмана осуществляли пространственное картирование катаракты, вследствие чего была обнаружена высокая чувствительность этого метода при начальных помутнениях хрусталика. Изображения, полученные с помощью датчика волнового фронта, и определения соответствующих параметров светорассеяния (S) в зрачковой зоне при различных стадиях ядерных помутнений (N‑тип) показали наибольшую информативность этой методики при ядерной катаракте.

Ещё одна группа исследований проводилась с помощью оптической когерентной томографии (OКT). Это современный метод оценки состояния переднего отдела глаза и его структур. С помощью этого исследования получают изображения различных слоев хрусталика с высоким разрешением. При зрелой катаракте можно определить деградацию вещества хрусталика, наличие вакуолей и участков лизиса, дефекты задней капсулы. Новая технология Swept source — оптическая когерентная томография (SS‑OКT) с переменной длиной волны и высокочастотным детектором позволяет проводить более глубокую и детальную визуализацию переднего отдела глаза, включая денситометрию кортикальных слоев и ядра хрусталика, при этом возможно получить изображение помутнений в виде их картирования в микро‑ и макромасштабе.

По мнению А. Pujari и его соавторов проведение данного исследования в предоперационном периоде у пациентов со зрелой катарактой играет значимую роль для профилактики интраоперационных осложнений и оптимальной тактики ведения пациента. С. Panthier с соавторами проводили денситометрию хрусталика с помощью технологии SS‑OКT на приборе IOL Master 700. Авторы определили индекс OSI c использованием методики double‑pass на аберрометре Optical Quality Analysis System и на основании данных технологии Pentacam nucleus staging score установили стадии ядерных помутнений хрусталика. Чувствительность метода составила 73,9 %, специфичность — 91,2 %.

Другие авторы установили информативность комбинированного ультразвукового исследования в режимах 2D и 3D в оценке акустической плотности хрусталика при различных видах катаракты и предложили использовать полученные значения ультразвуковой денситометрии в качестве косвенного показателя механической плотности хрусталика. Этот метод можно применять для дооперационного обследования пациентов с осложненной катарактой и оценки эффективности различных технологий факохирургии.

Несмотря на преимущества ультразвукового сканирования для качественной и количественной оценки помутнений хрусталика, бесконтактные оптические методы исследования хрусталика являются приоритетными и получили наибольшую распространенность в клинической практике.

Эффективность методов исследования

Объективные инструментальные методы исследования хрусталика помогают офтальмохирургам отбирать пациентов с начальной катарактой для оперативного лечения. Эти методы дают возможность заранее понять, почувствует ли пациент улучшение после операции. Кроме того, показатели денситометрии являются высокоинформативными для определения параметров акустической энергии при планировании факоэмульсификации катаракты.

Благодаря объективным критериям в оценке помутнений хрусталика можно наиболее точно судить о наличии катаракты и ее прогрессировании в динамике. Высокая информативность и объективность полученных данных имеет большое значение при проведении клинических исследований. В настоящее время факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы остается «золотым стандартом» лечения катаракты.

Количественная оценка плотности ядра хрусталика — ключевой фактор при выборе тактики хирургического лечения катаракты и снижении риска интра‑ и послеоперационных осложнений при планировании хирургического вмешательства. Однако некоторым пациентам с катарактой хирургические методы становятся недоступными вследствие тяжелой соматической патологии и имеющихся противопоказаний к проведению оперативного вмешательства или отсутствия возможности его проведения.

В таких случаях используется медикаментозная коррекция начальных помутнений хрусталика на фоне динамического наблюдения с использованием объективных инструментальных методов исследования. Инновационные технологии позволяют наиболее точно определять начальные возрастные изменения хрусталика и регистрировать их в динамике на фоне применения антикатарактальных препаратов с патогенетически обоснованным механизмом действия.