Диагностика, клиника, этиология бактериального кератита

Эпидемиология, этиология и патогенез бактериального кератита

Дата написания статьи: 28.06.2023 Колличество просмотров: 2217
()

Инфекционный кератит (ИК) или бактериальный кератит (БК) относится к гомогенной группе офтальмологических заболеваний, которые сопровождаются потерей роговичного эпителия, стромальной лейкоцитарной инфильтрацией или деструктивным распадом тканей. При повреждении тканей иногда возникает заражение патогенной микрофлорой. Исход заболевания при отсутствии этиопатогенетического лечения характеризуется значительным снижением зрительных функций, вплоть до полной слепоты (25 % случаев), или анатомической потерей глазного яблока.

Выделяют две основные группы ИК: кератиты экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенный ИК может быть вызван бактериями, грибами, вирусами или паразитами. К эндогенным кератитам относятся туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный, онхоцеркозный и лепрозный. Также бывают кератиты:

  • травматический (например, лучевой);
  • нейропаралитический;
  • кератит неясной этиологии (например, розацеа‑кератит, рецидивирующая эрозия, язва Морена);
  • кератит при гиповитаминозах.

Клинические проявления ИК зависят от глубины поражения, локализации, этиологии, вида микроорганизма, его вирулентности, сопротивляемости тканей роговицы.

По глубине поражения выделяют поверхностные и глубокие кератиты. Для поверхностных кератитов характерен дефект эпителия, при глубоких поражение локализуется в строме, зачастую распространяется со стороны эндотелия роговицы. По расположению кератиты подразделяют на центральные, парацентральные и периферические, по течению процесса – на острые и рецидивирующие. Из стать вы узнаете о современных представлениях о бактериальных кератитах и методах их диагностики.

Эпидемиология

Распространение инфекционного кератита значительно варьирует в зависимости от географии региона, даже в пределах одной страны.

Например, ИК встречается:

  • в Великобритании — в 91–93 % случаев;
  • в Северной Америке — в 92 %,
  • в Южной Америке — в 88 %,
  • на Ближнем Востоке — в 91,8 %;
  • в Австралии – около 100 %;
  • в Индии — 23,4–100 %,
  • Китае — 52,7–100 %.

В России нет данных о частоте бактериальных кератитов. Но есть версия, что бесконтрольный приём антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях глаз приводит к тому, что люди просто не обращаются с кератитом в больницу. Эти случаи остаются неучтёнными. А эпизоды, описанные в литературе весьма противоречивы.

Этиология

Межвидовое распределение возбудителей бактериального кератита выглядит так:

  • коагулазонегативные стафилококки (CoNS) – 24-46 %;
  • Staphylococcus aureus – 5-36 %;
  • Streptococci spp. – 7–16 %;
  • Pseudomonas aeruginosa – 5-24 %,
  • Enterobacteriaceae spp. – 15 %,
  • Corynebacterium spp. – 14 %;
  • Propionibacterium spp. – 9 %.

Также возможны случаи полимикробного кератита, вызванного двумя или более возбудителями, которые встречаются примерно в 2–15 % всех случаев. Такой кератит сложно диагностировать и лечить.

Патогенез

Патологический процесс в роговице обычно начинается после повреждения интактного эпителиального слоя, а также структуры и состава слезной пленки. Эти нарушения облегчают попадание микроорганизмов в строму, где они начинают размножаться и в дальнейшем могут вызывать ее изъязвление. Эпителий и строма в зоне инвазии набухают и подвергаются некрозу.

В случаях тяжелого воспаления глубокая язва и стромальный абсцесс могут слиться и привести к формированию роговичной лейкомы или неправильного астигматизма. В худшем случае это всё может закончиться эндофтальмитом или перфорацией роговицы.

Факторы риска

Любой фактор, вызывающий разрушение эпителия роговицы, может оказаться потенциальным триггером бактериального кератита. Этому способствует постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальной полости.

Развитию кератита способствуют:

  • загрязненные офтальмологические капли и растворы;
  • синдром сухого глаза;
  • нейротрофическая кератопатия;
  • послеоперационные состояния (например, после кератопластики);
  • другие заболевания роговицы;
  • снижение иммунной защиты вследствие сахарного диабета или иных заболеваний;
  • неправильное положение век (включая заворот век с трихиазом и лагофтальмом);
  • хронический дакриоцистит;
  • длительное использование местных кортикостероидов.

Одним из таких факторов могут быть контактные линзы, особенно длительного ношения. Заболеваемость бактериальным кератитом при использовании линз ежедневного ношения составляет 2-4 случая на 10 000 человек.

Клиника

Бактериальный кератит характеризуется резко выраженным роговичным синдромом, который включает комплекс симптомов:

  • боль,
  • светобоязнь,
  • слезотечение,
  • блефароспазм,
  • снижение остроты зрения,
  • перикорнеальную или смешанную инъекцию глазного яблока.

Чувствительность роговицы при этом сохраняется. Роговичный синдром развивается вследствие воспалительного помутнения (инфильтрата), который может изменять свой цвет в зависимости от клеточного состава. При небольшой концентрации лейкоцитов инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении – желтый, при выраженной васкуляризации – бурый.

Характерные особенности бактериального кератита – изъязвление роговицы, образование стромального абсцесса, отек и воспаление переднего отрезка глаза. БК часто быстро прогрессирует, с наиболее вирулентными бактериями разрушение роговицы может произойти в течение 24-48 часов. Поэтому ранняя диагностика и лечение позволяют обойтись малыми жертвами и избежать последствий. Пациент требует тщательного наблюдения, свежих лабораторных данных и смены противомикробных препаратов, если на фоне лечения этими средствами не видно клинического улучшения.

Диагностика

Клинический диагноз бактериального кератита устанавливается на основании собранного анамнеза, аппаратных обследований, лабораторного исследования и оценки общего состояния организма. Обычно первопричиной является инфицирование поверхности глаза, например, при травме, попадании инородного тела или несоблюдении гигиены.

Обследование включает в себя:

  • определение остроты зрения,
  • биомикроскопию,
  • флюоресцеиновый тест,
  • тест Зейделя,
  • иногда промывание слезных путей.

При этом лабораторное исследование является основным средством определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Идентификация микроба может существенно скорректировать терапию, особенно в ситуации, когда пациенту не помогает лечение.

В диагностических целях проводятся флюорография, рентгенография придаточных пазух носа, общий анализ крови и мочи, серологические реакции крови, также могут понадобиться консультации стоматолога и оториноларинголога, при необходимости выполняются пробы на туберкулез, проводятся иммуноферментный анализ, метод флюоресцирующих антител, полимеразная цепная реакция и т. д.

Определение возбудителя

В настоящее время видовую идентификацию микроорганизмов в практических лабораториях осуществляют преимущественно по биохимическим тестам (проверка способности использовать тот или иной органический субстрат) с использованием ручных методик или автоматизированных систем.

Применение микробиологических анализаторов позволяет значительно расширить спектр определяемых возбудителей и сократить данный этап исследования с 18-20 до 6 часов.

Дифференциальная диагностика

Помимо бактерий, кератит может быть вызван и другими патогенами, например, вирусами и грибками. Меньше всего отличительных признаков отмечается у бактериальных и грибковых кератитов. Вирусы простого и опоясывающего герпеса Эпштейна-Барра также способны приводить к инфильтрации роговицы, напоминающей бактериальный, грибковый (дрожжевой и плесневый) или акантамебный кератит.

Инфильтративные поражения могут наблюдаться и при паразитарных кератитах, включая вызванных простейшими (Acanthamoeba) и нематодами (Onchocerca). Кроме того, затруднительной может оказаться диагностика вирусных кератитов на фоне развития микробной суперинфекции, особенно при крупных дефектах эпителия роговицы или тяжелом течении заболевания, и у пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом.

Основными отличительными признаками грибкового кератита являются попадание в глаз земли или деревянного материала в анамнезе, умеренная выраженность роговичного синдрома, сохраненная чувствительность роговицы, белый с разлитым краем и нечеткими границами инфильтрат.

Заключение

Бактериальный кератит до настоящего времени остается актуальной проблемой офтальмологии. Заболевание имеет широкое распространение, существенно варьирует в зависимости от географического региона, даже в пределах одной страны. Эпидемиология БК в России постоянно изучается, но в литературе можно встретить немного публикаций, посвященных этому вопросу.

Увеличение численности населения, продолжительности жизни и урбанизация, проблемы загрязнения окружающей среды, внутривидовые мутации патогенов, бесконтрольное применение антибиотиков и иммунодепрессантов в своей совокупности являются причиной снижения защитных механизмов системного и местного характера макроорганизма, смены внутривидового состава возбудителей, а также повышения общего профиля антибиотикорезистентности в составе микробиомов.

Клиника бактериального кератита известна, изучена достаточно подробно, но в реальной практике зачастую вызывает значительные трудности в диагностике, поскольку во многом напоминает клинику кератитов другой этиологии. В настоящее время технологии идентификации и определения чувствительности к антибиотикам в микробиологической отрасли шагнули далеко вперед.

Учитывая молниеносную скорость распространения патологического процесса в глазу, современные микробиологические подходы могут обеспечить полное диагностическое заключение на вторые сутки после забора биоматериала на исследование, что чрезвычайно важно для практикующих офтальмологов, особенно активно работающих с острыми инфекционными заболеваниями переднего отрезка глазного яблока.

Разработка и внедрение в современную клиническую практику новых лабораторных методов исследования весьма актуальны, они могли бы упростить и ускорить диагностику заболевания, а вместе с ней повысить эффективность его лечения.

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка / 5. Количество оценок:

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.




Задать вопрос
Фамилия Имя Отчество *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш e-mail *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш вопрос, комментарий *
Пожалуйста, заполните это поле
Отправить