Формирование зрения у детей, рожденных раньше срока: исследование более 200 детей

Дети, рожденные до срока: формирование зрения

Дата написания статьи: 29.09.2022 Колличество просмотров: 851
()

Патологии глаз являются часто встречающейся патологией у недоношенных детей. Среди них наиболее тяжёлыми считаются атрофия зрительного нерва, врождённая близорукость, ретинопатия недоношенных (РН), глаукома и некоторые аномалии развития, которые приводят к слепоте.

РН – это сосудисто-пролиферативное заболевание сетчатки, которое проявляется у недоношенных детей сразу же после рождения. Специалисты из Российского исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России с кафедры офтальмологии первые в РФ стали работать над этой проблемой в конце 90-х годов прошлого века. Они сделали вывод, что предупредить снижение зрения у недоношенных детей можно только при ранней диагностике и немедленно назначенным лечением.

Этому часто препятствуют отсутствие у врача специальной подготовки и опыта работы с недоношенными детьми, общее тяжёлое состояние младенца, незрелость глазных структур, пребывание ребёнка в кювезе с повышенным содержанием кислорода.

Эксперимент с недоношенными детьми

На базе городской больницы №8 проводился эксперимент, в котором приняли участие 235 детей, появившихся на свет раньше срока (гестационный возраст в среднем составил 26-36 недель). Масса тела недоношенных младенцев при рождении составляла от 740 до 2200 грамм.

Детей разделили на 5 групп:

  • 56 детей (гестационный возраст 35-36 недель);
  • 51 ребёнок (гестационный возраст 33-34 недели);
  • 60 детей (гестационный возраст 31-32 недели);
  • 42 ребёнка (гестационный возраст 29-30 недель);
  • 26 детей (гестационный возраст меньше 28 недель).

Детей обследовали доступными методами:

  • проводили наружный осмотр;
  • определяли чувствительность роговицы и наличие зрения;
  • исследовали наличие прекорнеальной пленки
  • выполняли биомикроскопию, кератометрию, пупиллометрию, офтальмоскопию.

Для расширения зрачка использовали 0,1% раствор атропина сульфата. Все результаты исследований заносились в специальные карты для осмотра недоношенных детей.

Глазное дно младенцам осматривали с помощью обратной офтальмоскопии с использованием офтальмоскопов и луп силой 20 и 29 диоптрий. Чтобы детально рассмотреть глазное дно, использовалась широкопольная ретинальная камера, предназначенная для осмотра детей. Внутриглазное давление измерялось с помощью финского тонометра Icare (TIOLAT).

Наличие зрения у детей, появившихся на свет раньше срока, определяли при помощи яркого света, направленного в глаза младенцу. Если ребёнок зажмуривался и откидывал головку назад (такой феномен сохраняется у недоношенных до третьего месяца жизни), то отмечалось, что зрение имеется. Также зрение определялось по реакции на свет обоих зрачков одного размера. Исследователи учитывали, что отсутствие реакции со стороны недоношенного младенца может быть обусловлено тяжестью его состояния и не может быть точным критерием слепоты.

Результаты эксперимента

В результате эксперимента было выявлено: чем выше гестационный возраст недоношенного младенца и его возраст жизни, тем лучше он реагирует на свет. Малыши выражали беспокойство и активное двигательное возбуждение.

Специалисты предполагают, что это объясняется созреванием центральной и периферической нервной системы, развитием внутренней оболочки глаза. Так, например, в последней группе, где обследовались младенцы со сроком гестации до 28 недель, в первые 14 дней дети не проявляли никакой реакции (у 46% малышей было зафиксировано только движение и у 31% – только зажмуривание).

Соответственно, были сделаны выводы, что зрение у детей, родившихся раньше срока, развивается медленнее, чем у малышей, родившихся в срок. Кратковременная фиксация появляется к третьему месяцу у младенцев со сроком гестации до 30 недель; ко второму месяцу при гестации 31-32 недели и к полутора месяцам при гестации 33-34 недели. У малышей, рождённых в срок, кратковременная фиксация определяется на первой неделе.

Внутриглазное давление у всех детей находится примерно на одном уровне 6,3 мм рт.ст. Специалисты утверждают, что средние значения ВГД у младенцев, появившихся на свет раньше срока, не зависят от гестации и от параметров при рождении. С возрастом оно постепенно повышается и приравнивается к нормам ВГД у взрослых.

Состояние недоношенных детей при обследовании

Веки

Состояние век у недоношенных младенцев отличается отёчностью и выраженной складчатостью (более чем в 50% и в 32% случаев). Кожа тонкая и ровная, орбитально-пальпебральная складка отсутствует или недостаточно выражена, хорошо видна сосудистая сеть, почти у четверти детей имеются сосудистые звёздочки. Практически все недоношенные дети открывают глазки на несколько секунд, а затем снова плотно закрывают веки. В процессе роста младенца глазки открываются всё чаще, появляются мигания и движения глазных яблок.

Глазная щель

У младенца, появившегося на свет раньше срока, глазная щель узкая. Размер зависит от срока гестации и от наследственности. Так, например, у недоношенного ребёнка может быть глазная щель от 12 до 14 мм.

Слёзный аппарат

Слёзы у недоношенных детей появляются позже (к 3-м месяцам), чем у доношенных (к 2-м месяцам). При том, что они плачут без слёз, конъюнктива у них достаточно увлажнённая. Глазные структуры, отвечающие за продуцирование и отток жидкости внутри глаза у недоношенного младенца незрелы. Этот комплекс будет развиваться с 26-й недели и полностью созреет к гестационному сроку 38 недель.

Конъюнктива

Конъюнктива у недоношенных младенцев нежная с хорошо выраженной сосудистой сеткой, но нечувствительная. Иногда при отёчной роговой оболочке наблюдается посттравматический хемоз.

Прекорнеальная слёзная пленка

Такая плёнка имеется у всех младенцев, рождённых раньше срока, но она нестабильна. В норме время её разрыва должно быть не менее 10 секунд, именно такое время показывает разрыв прекорнеальной слёзной плёнки у детей, рождённых на 34-36 неделе, у младенцев, рождённых до 28 недели, она может составлять от 4-х секунд.

Роговица

Роговая оболочка увеличивается в зависимости от гестационного возраста младенца и составляет от 8 до 9 мм. Практически у всех малышей, родившихся раньше срока, она мутная, но сильнее это проявляется у недоношенных детей, родившихся до 28 недели. Со временем роговица становится прозрачненее. Это явление наблюдается из-за большого количества кератоцитов, маленького количества эпителиоцитов и способности к самоувлажнению.

Склера

У 84% недоношенных младенцев склеры тонкие с голубым оттенком, у остальных детей они имеют желтоватый цвет из-за высокого билирубина при желтухе новорождённых.

Радужка

У недоношенных младенцев радужная оболочка сероватая с голубым оттенком, рисунок на ней слабо выражен. Крипты и лакуны проявляются на радужке только в возрасте 33-35 недель.

Зрачок

Диаметр зрачка зависит от гестации. Так, в группе до 28 недель примерно у 63% младенцев зафиксировано аномальное расширение зрачка (около 4,5-5 мм). Это связано с расстройством центральной нервной системы и с общим тяжёлым состоянием младенца. В 35-36 недель диаметр зрачка будет около 1,5-2 мм. Равномерное расширение зрачков обоих глаз наблюдается с 31 недели гестации.

Пупиллярная мембрана

Это эмбриональная капсула хрусталика сосудистого происхождения, она находится в передней части хрусталика. У младенцев, рождённых до 25 недели, пупиллярная мембрана располагается по диаметру всего зрачка, а к 30-ти неделям она уже занимает до 2/3 зрачка; в 32 недели она может занимать до половины зрачка, а к 34 неделям – не более одной трети пространства зрачка. Эти данные, полученные опытным путём, позволяют судить о том, на сколько недель раньше родился малыш.

Глазное дно

Практически у всех недоношенных младенцев, родившихся на сроке до 25 недель, роговая оболочка замутнённая, а пуппиллярная мембрана занимает всё пространство зрачка. По этой причине возникают трудности с обследованием глазного дна, например, при проведении офтальмоскопии. Почти у половины таких детей присутствует серовато-жёлтоватый цвет глазного дна. Впоследствии он становится розовато-жёлтым, а затем светло-розовым. По сторонам глазное дно обычно тёмно-серого цвета. В процессе исследования у 22% детей выявлены желтоватые участки в перипапиллярной зоне, у 12% – отёчность сетчатки (из них 57% случаев у родившихся до 28 недель), у 17% – кровоизлияния в центральной зоне.

Вены, артерии и капилляры на глазном дне также отличаются у детей, которые родились на свет раньше срока. Их границы расплывчаты, а световой рефлекс отсутствует. Рядом с проходящим зрительным нервом сосуды невозможно измерить, потому их измеряют на некотором расстоянии от края диска. Соотношение между размерами вен и артерий сетчатки составляет примерно 1:2 или чуть больше. Аналогичные показатели определяются у младенцев, которые появляются на свет в срок. На эксперименте выявлено резкое сужение вен и артерий у 27% детей. Средний размер сосудов в центре глазного дна у детей, которые родились до 28 недели, составляет примерно четверть от размера сосудов у доношенных детей.

По краям глазного дна сосуды у детей, родившихся до 28 недели, также отличаются от сосудов доношенных детей. Также, как и в центральной зоне, они сужены. Кроме того, сосуды попарно разветвляются, однако не доходят до окраинной зоны. Таким образом, между сосудами и зубчатой линией границы слепой и зрительной зоны сетчатки формируется аваскулярная зона. У сильно недоношенных младенцев эта зона достаточно широкая, она имеет более насыщенный серый цвет. Со временем эта зона окрашивается в нормальный розовый оттенок, а вены и артерии «дорастают» до края сетчатка, не прекращая попарного разделения.

Диск зрительного нерва

Практически у всех младенцев, появившихся на свет раньше срока, диск зрительного нерва бывает серого цвета (более 80%). В возрасте от 33 недель у 15% детей он стал желтоватым, а у 5% – бледно-розовым. У всех новорождённых вокруг диска наблюдается тёмный ободок и светлый ободок. Тёмное кольцо зависит от степени недоношенности младенца, оно тем шире, чем раньше родился ребёнок. Бледный ободок по цвету обычно аналогичен самому диску, поэтому рассмотреть границы бывает весьма проблематично. Примерно в 40% границы диска стушёваны из-за отёчности сетчатки. На это влияет гестационный возраст (контуры диска стушеваны в 60% случаев у младенцев с гестационным возрастом до 28 недель и в 22% у детей с гестационным возрастом 34-36 недель). Жёлтая окраска диска говорит о миелинизации волокон зрительного нерва, а розоватый оттенок диска объясняется морфологическим созреванием волокон и сосудов.

Центральная зона

У всех детей из экспериментальных групп макулярная область не определяется, макулярный и фовеолярный рефлексы не проявляются. Макулярный рефлекс в центре глазного дна у младенцев, родившихся до 28 недель, начинает проявлять себя только к 3-м месяцам, у родившихся на 29-30 неделе – к 2,5 месяцам, у родившихся на 31-32 неделе – к 2 месяцам, у родившихся на 33-34 неделе – в 1-2 месяца. Аналогичный процесс происходит у доношенных новорождённых, он проявляется вместе с развитием зрительной функции.

Аваскулярная зона располагается по краям глазного дна, обычно бывает сероватого цвета. У доношенных детей васкуляризация сетчатки продолжается вплоть до их появления на свет. У недоношенных младенцев аваскулярная зона есть всегда, у родившихся в возрасте 35-36 недель она встречается только примерно в 40% случаев.

Выводы исследования

Благодаря проведённому эксперименту, можно сделать вывод, что орган зрения у детей, родившихся раньше срока, имеют целый ряд особенностей. Результаты исследований важно изучать и правильно трактовать, что в перспективе поможет при проведении обследования маленьких пациентов и для точной диагностики патологии, к которым относится серьёзное заболевание – ретинопатия недоношенных.

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка / 5. Количество оценок:

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.




Задать вопрос
Фамилия Имя Отчество *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш e-mail *
Пожалуйста, заполните это поле
Ваш вопрос, комментарий *
Пожалуйста, заполните это поле
Отправить